常小波,羅亞平,王勤業(yè),徐忠良,危濤,馮夏鶯,寧波

(上海市南翔醫(yī)院,上海 201802)

腰椎小關(guān)節(jié)、椎間孔的形態(tài)改變與神經(jīng)根通道密切相關(guān),在退變性腰椎疾病中起到了很大作用。臨床上棘突間內(nèi)固定撐開(kāi)裝置可撐開(kāi)病變節(jié)段棘突間隙,改善椎管狹窄程度,改變關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)載荷傳導(dǎo)模式,增加椎間孔高度,改善椎體間的退變[1]。但棘突撐開(kāi)和小關(guān)節(jié)位移、椎間孔形態(tài)的變化的具體相關(guān)性缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)。本課題采用 6具退行性腰椎疾患的新鮮老年人尸體腰段標(biāo)本為試驗(yàn)對(duì)象,著重通過(guò)撐開(kāi)棘突,觀察小關(guān)節(jié)位移、椎間孔高度及寬度的變化,為臨床手術(shù)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料 本實(shí)驗(yàn)通過(guò)攝片、直接觀察等方法,篩選出6具老年新鮮尸體標(biāo)本平均年齡為 67歲。確定均有不同程度腰椎退變(小關(guān)節(jié)增生、移位、椎間隙不同程度狹窄等表現(xiàn)),排除有先天性畸形、腫瘤等可能,分別制作成 6個(gè)脊柱功能單位。 標(biāo)本在-18°冰箱保存,實(shí)驗(yàn)操作前 0～4°冰箱存放 12 h后,常溫 6h解凍。清除椎旁肌肉,保留所有韌帶、椎間盤(pán)、關(guān)節(jié)突周?chē)P(guān)節(jié)囊及韌帶等椎體周?chē)郊Ｔ?L3～5棘突上固定撐開(kāi)裝置,并使用骨水泥加固[2](見(jiàn)圖1)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 a)將標(biāo)本骶椎整理平整后置于實(shí)驗(yàn)機(jī)器底座,骨水泥固定。b)通過(guò)分別撐開(kāi) L3/4,L4/5棘突,測(cè)量相應(yīng)節(jié)段小關(guān)節(jié)間相對(duì)位移、椎間孔高度及寬度改變。c)棘突撐開(kāi)通過(guò)撐開(kāi)器 (見(jiàn)圖2)完成,雙側(cè)同時(shí)撐開(kāi),每次撐開(kāi)控制在 2 mm。如棘突間撐開(kāi)過(guò)大,所需力量大,易導(dǎo)致標(biāo)本棘突骨折斷裂,故采用了 2mm、4mm標(biāo)準(zhǔn)。d)所有位移通過(guò) KG-101光柵位移數(shù)顯式位移傳感器測(cè)定,同時(shí)使用 0～150 mm電子數(shù)顯游標(biāo)卡尺手動(dòng)測(cè)量(手動(dòng)測(cè)量數(shù)據(jù)僅用來(lái)驗(yàn)證,不用于實(shí)際分析數(shù)據(jù))。 e)在 WDW-3型微機(jī)控制電子萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)上采集數(shù)據(jù),每具標(biāo)本分別有 2個(gè)節(jié)段,各 3組數(shù)據(jù),即:原始狀態(tài)、棘突間撐開(kāi) 2 mm、棘突間撐開(kāi) 4 mm,同一節(jié)段左右兩側(cè)分別測(cè)量,取平均值。

1.3 數(shù)據(jù)分析 使用 SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)包對(duì)所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,各組數(shù)據(jù)采用雙側(cè)自身配對(duì) t檢驗(yàn),P≤ 0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 棘突上固定撐開(kāi)裝置,并使用骨水泥加固雙側(cè)同時(shí)撐開(kāi)

圖2 定制的頸椎前路椎體撐開(kāi)器,一個(gè)齒輪為 2mm

2 結(jié) 果

棘突撐開(kāi) 2mm、4mm后,L3/4、L4/5腰椎間孔高度增大、小關(guān)節(jié)位移改善均有明顯差異,椎間孔寬度的改變?cè)趽伍_(kāi) 2 mm無(wú)明顯差異,在 4 mm寬度增大有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (見(jiàn)表1)。

表1 棘突撐開(kāi) 2mm、4mm后椎間高度、椎間孔寬度及小關(guān)節(jié)位移變化結(jié)果

3 討 論

3.1 小關(guān)節(jié)位移、椎間孔形態(tài)改變的特性和意義 小關(guān)節(jié)是腰椎的側(cè)隱窩的后壁及內(nèi)側(cè)入口的重要結(jié)構(gòu),是神經(jīng)根通道的重要組成部分,小關(guān)節(jié)和其他關(guān)節(jié)一樣,在過(guò)高應(yīng)力作用下也會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)(軟骨剝脫、骨質(zhì)軟化、關(guān)節(jié)增生變厚),會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)方向走行異常,咬合關(guān)系失常,可引起椎體滑移或小關(guān)節(jié)半脫位,從而導(dǎo)致側(cè)隱窩狹窄[3]。臨床上小關(guān)節(jié)病變是引起腰痛的一個(gè)重要原因,有學(xué)者認(rèn)為15%～40%的慢性腰痛與小關(guān)節(jié)病變有關(guān)[4]。本組實(shí)驗(yàn),退變性腰椎均能觀察到上下關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生,關(guān)節(jié)突相對(duì)發(fā)生位移 ,平均 L3/4為 (0.63± 0.03)mm、L4/5為 (0.56± 0.05)mm。在棘突撐開(kāi)后 ,上下關(guān)節(jié)突之間的位移發(fā)生改變 ,并均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示棘突撐開(kāi)對(duì)小關(guān)節(jié)位移有明顯效果,能有效緩解小關(guān)節(jié)之間的相對(duì)壓力,調(diào)整小關(guān)節(jié)紊亂,松弛關(guān)節(jié)囊及周?chē)S韌帶。

腰椎間孔上下壁分別由上下椎弓切跡組成,其前壁為椎體及椎間盤(pán)后緣組成,后壁由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)突間黃韌帶組成,內(nèi)側(cè)為硬脊膜,外側(cè)為一層結(jié)締組織[5]。根據(jù)椎間孔的結(jié)構(gòu)形成,椎間孔的高度決定于骨性結(jié)構(gòu)(即上下椎弓切跡之間的距離),寬度決定于軟組織結(jié)構(gòu)(即椎間盤(pán)后緣、黃韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊等軟組織)。在本組實(shí)驗(yàn)中,通過(guò)棘突撐開(kāi) 2 mm、4 mm,椎間孔高度均有改善,但椎間寬度在棘突撐開(kāi) 2mm時(shí)無(wú)明顯改善,在撐開(kāi) 4mm時(shí)有顯著改善。提示棘突撐開(kāi),能擴(kuò)大上下腰椎椎弓切跡之間的距離,但對(duì)于張開(kāi)內(nèi)折的黃韌帶等結(jié)締組織、改善椎間盤(pán)膨出程度需要撐開(kāi)足夠的高度才能體現(xiàn)出來(lái)。

3.2 棘突撐開(kāi)的應(yīng)用 本課題研究是基于棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置而展開(kāi)的。臨床上使用后發(fā)現(xiàn):a)目前的棘突間撐開(kāi)裝置是基于西方人的解剖特點(diǎn)而設(shè)計(jì),其與國(guó)人腰椎是否相匹配尚不明確,同時(shí)對(duì)于棘突撐開(kāi)程度與關(guān)節(jié)突、椎間孔形態(tài)改變的相關(guān)性也缺少國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)。b)臨床適應(yīng)證尚有爭(zhēng)議,從目前已發(fā)表的文獻(xiàn)中可以看出,其主要適應(yīng)證為間隙性跛行為主要表現(xiàn)的退行性腰椎管狹窄癥,有文獻(xiàn)報(bào)道將椎間盤(pán)源性腰痛、椎間盤(pán)突出癥、腰椎滑脫、預(yù)防融合節(jié)段的相鄰節(jié)段退變等也作為其適應(yīng)證[2,6-8]。 c)術(shù)后可能發(fā)生棘突骨折、內(nèi)植物松動(dòng)等并發(fā)癥。本實(shí)驗(yàn)?zāi)壳皵?shù)據(jù)表明棘突撐開(kāi)對(duì)于小關(guān)節(jié)、及椎間孔高度確有撐開(kāi)作用,對(duì)于張開(kāi)內(nèi)折的黃韌帶、改善椎間盤(pán)膨出程度需要撐開(kāi)足夠的高度才能體現(xiàn)出來(lái),而過(guò)度撐開(kāi)棘突容易導(dǎo)致棘突骨折或損傷。因此基于本實(shí)驗(yàn),我們認(rèn)為,棘突撐開(kāi)對(duì)于退變性腰椎管狹窄有一定的確切療效,但對(duì)于因椎間盤(pán)突出、黃韌帶增生肥厚等因素導(dǎo)致的腰腿痛疾病的治療尚需進(jìn)一步研究。同時(shí)在撐開(kāi)棘突時(shí),使用骨水泥加固,可有效預(yù)防棘突骨折。

本研究得到了上海市同濟(jì)大學(xué)解剖教研室的大力支持,在此表示感謝。同時(shí)本次實(shí)驗(yàn)為初步結(jié)論,相關(guān)后續(xù)實(shí)驗(yàn)正在進(jìn)行。

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