王澤,周誼,甘志勇,宋彬,胡豇,黃崇新

(1.四川省資陽市雁江區(qū)人民醫(yī)院,四川 資陽 641300;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院,四川省人民醫(yī)院,四川 成都 610072)

髖部骨折 (股骨頸與轉(zhuǎn)子間骨折)常采用多枚螺釘、滑動(dòng)髖螺釘、髓內(nèi)釘或鋼板治療,大部分患者可獲得成功,但也有少數(shù)患者因粉碎性骨折、內(nèi)固定欠佳或骨質(zhì)量較差等原因?qū)е鹿钦鄄挥匣蚧斡?、螺釘切出股骨頭、股骨頭缺血性壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[1,2]。對(duì)于髖部骨折治療失敗的患者一般采用內(nèi)固定翻修和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[3]。對(duì)于骨質(zhì)量較差、內(nèi)固定不當(dāng)所致的關(guān)節(jié)功能障礙,可采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療?，F(xiàn)將 2003年 7月至 2011年 6月四川省資陽市雁江區(qū)人民醫(yī)院采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖部骨折內(nèi)固定失敗的臨床效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 22例,男 12例,女 10例;行髖關(guān)節(jié)置換時(shí)的年齡為 65～82歲 ,平均 72歲;股骨頸骨折 12例,股骨轉(zhuǎn)子間骨折 10例;從骨折到行髖關(guān)節(jié)置換的時(shí)間為 8～71個(gè)月 ,平均 41個(gè)月。骨折內(nèi)固定方式:多枚螺釘 12例,滑動(dòng)髖螺釘 6例,股骨近端髓內(nèi)釘 2例 ,股骨近端鋼板 2例。失敗原因是螺釘切出股骨頭 7例 ,骨折不愈合 6例 ,股骨頭缺血性壞死 5例,創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎 4例。22例患者髖關(guān)節(jié)均有中度或嚴(yán)重疼痛,VAS評(píng)分 5～9分 ,平均 7.3分;不能行走或仍能扶拐稍微行走;髖關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限 14例,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度為 45°～80°;骨折不愈合或畸形愈合 6例。

1.2 手術(shù)準(zhǔn)備 22例術(shù)前均行血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率和 C反應(yīng)蛋白檢查,14例檢查正常者,一期行關(guān)節(jié)置換;5例紅細(xì)胞沉降率或 C反應(yīng)蛋白有升高,但無明顯感染征象,則定期復(fù)查直至正常后行髖關(guān)節(jié)置換術(shù);3例有髖關(guān)節(jié)疼痛,尤其是靜息痛 ,髖關(guān)節(jié)周圍有竇道,紅細(xì)胞沉降率升高,特別是 C反應(yīng)蛋白升高,則術(shù)前作關(guān)節(jié)腔穿刺檢查。取出的穿刺液分別行白細(xì)胞計(jì)數(shù)、涂片革蘭染色、培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)及聚合酶鏈反應(yīng)檢查。此 3例懷疑有感染或存在感染,術(shù)中僅去除所有內(nèi)固定材料,進(jìn)行沖洗和徹底清創(chuàng),靜脈給予敏感或廣譜抗生素治療,感染控制后 4～6個(gè)月行二期關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 15例(非骨水泥全髖 11例,骨水泥全髖 4例 ):側(cè)臥位,常規(guī)后外側(cè)入路,必要時(shí)向遠(yuǎn)端延長切口,取出內(nèi)固定。當(dāng)取出內(nèi)固定困難時(shí),可先行股骨頸截骨取下股骨頭,然后再逐次取出內(nèi)固定。清除關(guān)節(jié)周圍瘢痕組織,向前牽開股骨近端顯露髖臼,并銼磨直至合適大小。按前傾角 20°～25°、外展角 (40± 10)°植入臼杯。將髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋,顯露股骨近段,沿股骨干方向開口,依次對(duì)股骨髓腔擴(kuò)髓直至合適大小,擴(kuò)髓時(shí)注意股骨柄前傾角。擴(kuò)髓后安放股骨頭試模,復(fù)位,測試肢體長度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、是否有撞擊。取出髓腔銼,安放股骨柄。再次安放合適股骨頭試模,測試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及肢體長度無誤后安放股骨頭。沖洗后放置引流管,逐層閉合切口。

半髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 7例(非骨水泥半髖 4例,骨水泥半髖 3例):常規(guī)后外側(cè)入路,必要時(shí)向遠(yuǎn)端延長切口,取出內(nèi)固定。取出困難時(shí)可先行股骨頸截骨取下股骨頭,再逐次取出內(nèi)固定。將髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋,顯露股骨近端,沿股骨干方向開口,依次對(duì)股骨髓腔擴(kuò)髓直至合適大小,擴(kuò)髓時(shí)注意股骨柄前傾角。安放股骨頭試模,復(fù)位,測試肢體長度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。取出髓腔銼,安放股骨柄。再次安放合適股骨頭試模,測試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及肢體長度無誤后安放股骨頭。沖洗后放置引流管,逐層閉合切口。

1.4 術(shù)后處理與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后均進(jìn)行抗凝治療,以預(yù)防深靜脈血栓;圍手術(shù)期均接受預(yù)防性抗生素治療。步態(tài)鍛煉和行走與初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相同。采用 Harris[4]髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分,主要包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及畸形四個(gè)方面,滿分為 100分,90～100分為優(yōu) ,80～89分為良,70～79分為可,小于 70分為差。采用 X線片對(duì)假體的固定進(jìn)行評(píng)價(jià)。非骨水泥型髖臼假體如果有假體-骨界面完全透亮線或固定螺釘斷裂,則定義為假體松動(dòng)。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間 110～240min,平均 165min;術(shù)中失血量 550～2100 mL,平均 950 mL。傷口均一期愈合。術(shù)后 22例獲得隨訪 ,隨訪時(shí)間 1～5年,平均 2.5年。其中采用骨水泥型股骨假體 7例,非骨水泥型股骨假體 15例。22例患者術(shù)前Harris評(píng)分為 34～46分,平均 38分;末次隨訪時(shí) Harris評(píng)分為 84～95分 ,平均 88分 ;其中優(yōu) 7例,良 11例,可 3例 ,差 1例,優(yōu)良率 81.8%。假體無松動(dòng)和下沉,髖臼平均外展角為 44°(42°～48°)。

典型病例為一 65歲男性患者,跌傷后左側(cè)股骨頸骨折,行空心螺釘內(nèi)固定后 3年 9個(gè)月股骨頭缺血壞死,髖部嚴(yán)重疼痛,髖關(guān)節(jié)功能障礙。行左側(cè)生物型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 9個(gè)月,髖部疼痛消失,髖關(guān)節(jié)功能良好,手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 左側(cè)生物型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前 X線片

圖2 左側(cè)生物型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后9個(gè)月 X線片顯示假體位置正常

3 討 論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 根據(jù)文獻(xiàn)[2-8]報(bào)告和本組資料,我們認(rèn)為髖部骨折內(nèi)固定治療失敗后行髖關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證為:各種原因引起股骨頸和股骨轉(zhuǎn)子間骨折,采用各種內(nèi)固定治療后失敗,導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限,無法行骨折不愈合或畸形愈合再翻修治療的患者,特別是老年骨質(zhì)疏松患者,其中半髖置換適應(yīng)于髖臼骨與軟骨完整、髖臼無變形、年齡在 70歲以上者;全髖置換適應(yīng)于髖臼骨與軟骨破損、髖臼變形者;骨水泥型假體適應(yīng)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)量差者,而骨質(zhì)量尚好的患者可選用非骨水泥假體。D′Arrigo等[6]報(bào)告21例股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用內(nèi)固定治療后失敗,改用髖關(guān)節(jié)置換治療后,功能得到改善。劉忠堂等[7]報(bào)告 32例股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗后采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療,其中使用骨水泥型股骨柄 12例,非骨水泥型股骨柄 20例,隨訪期間發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能得到明顯改善,疼痛明顯緩解,未出現(xiàn)需要再翻修的病例。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為老年轉(zhuǎn)子間骨折使用內(nèi)固定治療失效后,髖關(guān)節(jié)置換是一種較好的挽救治療措施。本組髖部骨折 22例(股骨頸骨折 12例,股骨轉(zhuǎn)子間骨折 10例),一期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 19例 ,二期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 3例 ,獲得 1～5年、平均 2.5年隨訪。末次隨訪時(shí) Harris評(píng)分平均 88分(84～95分 ),優(yōu) 7例 ,良 11例 ,可 3例 ,差 1例 ,優(yōu)良率 81.8%。假體無松動(dòng)和下沉。本組所得的結(jié)果與國內(nèi)外文獻(xiàn)相似,提示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年髖部骨折內(nèi)固定失敗后的一種有效挽救關(guān)節(jié)功能的選擇。

3.2 手術(shù)特點(diǎn) 根據(jù)我們 22例的治療體會(huì),髖部骨折內(nèi)固定失敗后行髖關(guān)節(jié)置換的特點(diǎn)是:a)必須去除內(nèi)固定裝置,去除內(nèi)固定后可引起股骨干骨質(zhì)缺損,使應(yīng)力增加后可能導(dǎo)致術(shù)中股骨骨折;b)需要通過瘢痕組織解剖暴露內(nèi)固定裝置,使手術(shù)時(shí)間延長和出血量增加,髖關(guān)節(jié)僵硬者需要較大的力量才能使髖關(guān)節(jié)脫位;要根據(jù)每個(gè)病例的具體情況決定是先脫位再去除內(nèi)固定裝置,還是先去除內(nèi)固定裝置后再脫位,以減少術(shù)中骨折的危險(xiǎn)性;c)股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,特別是股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位不良或內(nèi)側(cè)粉碎時(shí),為處理可能存在的斷釘,常需準(zhǔn)備一些特殊工具 ,如環(huán)鉆、頂鉆和抓持工具;d)這類患者一般有明顯的骨質(zhì)疏松癥,一方面是因?yàn)閺U用性,另一方面與骨折后髖部受力方向改變有關(guān),造成大轉(zhuǎn)子愈合不牢或髖關(guān)節(jié)置換過程中再粉碎,影響髖外展肌功能,導(dǎo)致脫位率增加,不利于髖關(guān)節(jié)置換后的行走。e)患肢短縮需在術(shù)中矯正肢體長度。

3.3 手術(shù)的要求 根據(jù)髖臼關(guān)節(jié)軟骨的情況,決定行半髖關(guān)節(jié)置換還是全髖關(guān)節(jié)置換。內(nèi)固定穿透股骨頭引起的繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)損傷并非少見,如果患者本身就有骨關(guān)節(jié)炎,則應(yīng)行全髖關(guān)節(jié)置換。對(duì)髖臼關(guān)節(jié)軟骨良好的患者,理論上可行半髖置換術(shù) ,但由于廢用性骨質(zhì)疏松,髖臼質(zhì)量常很差,所以常行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

由于老年患者大多存在骨質(zhì)疏松,所以應(yīng)仔細(xì)磨銼髖臼,并盡可能地保留軟骨下骨,避免暴力打入髖臼假體并需用螺釘加強(qiáng)固定。如果股骨近端骨缺損或骨折不愈合發(fā)生在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)標(biāo)準(zhǔn)截骨線水平以下,則可能需要使用股骨矩替代型股骨假體,以恢復(fù)肢體長度和偏心距,保持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。內(nèi)固定取出后理論上應(yīng)該選用長柄股骨假體,且股骨直徑至少超過螺釘孔兩倍(通常為 6cm),以降低術(shù)中骨折的危險(xiǎn)性。髓腔寬大的老年患者可以選用骨水泥型假體固定,但手術(shù)時(shí)必須防止骨水泥從釘孔處被擠出。對(duì)于螺釘孔道,可將切除的股骨頭修剪成孔洞大小的骨栓,植入螺釘孔道內(nèi);對(duì)于螺釘孔,用紗布直接按壓,防止骨水泥被擠出。近端股骨缺損的患者可以選用廣泛多孔涂層生物型股骨假體。對(duì)骨質(zhì)量較差及有大量雙側(cè)皮質(zhì)螺釘孔的患者,在插入較粗大的生物型股骨假體時(shí),可在螺釘孔的遠(yuǎn)端預(yù)防性捆扎鋼纜 /鋼絲,以降低骨折的危險(xiǎn)性;對(duì)于有骨折移位或畸形愈合等股骨近端畸形的患者,可采用高速磨鉆在股骨近端開口,然后用手動(dòng)骨銼處理股骨髓腔,以避免股骨近端骨折,在使用擴(kuò)孔鉆或開口鉸刀時(shí),要避免偏離股骨髓腔方向而引起骨皮質(zhì)穿破。

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