馬 娜

(桓臺(tái)縣婦幼保健院，山東 淄博，256400)

2010年5月至2013年4月我院行腹腔鏡與膽道鏡保膽取石術(shù)147 例，其中142 例順利完成保膽取石術(shù)，3 例因膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石術(shù)中取石不滿(mǎn)意改行腹腔鏡膽囊切除術(shù);2 例因術(shù)中切開(kāi)膽囊后見(jiàn)白色膽汁流出，膽囊管基本閉鎖，改行腹腔鏡膽囊切除術(shù);術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組147 例患者中男87 例，女60 例;20～45 歲，平均(34 ±8)歲;均選擇非急性炎癥期手術(shù)。其中45例為無(wú)癥狀膽囊結(jié)石，70 例曾有癥狀較輕的右上腹疼痛發(fā)作史，32 例曾有典型的急性膽囊炎發(fā)作史。病程2 個(gè)月～12年。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證 施行保膽取石術(shù)首先應(yīng)建立在患者有保膽意愿的基礎(chǔ)上，其次選擇合適的患者，我們認(rèn)為其適應(yīng)證為:(1)彩超證實(shí)膽囊內(nèi)單發(fā)結(jié)石或結(jié)石數(shù)量較少，需排除膽總管結(jié)石，術(shù)前測(cè)定膽囊收縮率≥40%。(2)盡量選擇無(wú)急性膽囊炎發(fā)作史的患者，尤其反復(fù)發(fā)作的膽絞痛患者不宜行保膽手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，保膽患者術(shù)前癥狀越明顯，術(shù)后出現(xiàn)癥狀的可能性越大，原因可能與術(shù)前膽囊壁炎癥重、術(shù)后炎癥修復(fù)過(guò)程長(zhǎng)有關(guān)［1］。(3)年輕患者對(duì)生活質(zhì)量要求高，保膽取石的意愿強(qiáng)烈，可酌情放寬適應(yīng)證，但如術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)不宜保膽不應(yīng)強(qiáng)行保膽，需與家屬商議后改行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。(4)膽囊壁厚盡量＜4 mm;較厚的膽囊壁鏡下不易確切縫合，術(shù)后有膽漏的可能［2］。禁忌證:(1)在患者無(wú)強(qiáng)烈要求的情況下，泥沙樣結(jié)石或多發(fā)沙礫樣結(jié)石盡量不選擇保膽手術(shù)，因其術(shù)中結(jié)石殘留及術(shù)后復(fù)發(fā)率均較高;(2)術(shù)前膽囊收縮率＜40%提示膽囊功能不佳;(3)膽囊萎縮;(4)膽囊結(jié)石誘發(fā)急性膽囊炎、急性胰腺炎;(5)合并膽管結(jié)石;(6)懷疑膽囊惡變。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前患者對(duì)手術(shù)缺乏了解與認(rèn)識(shí)，可產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼、不安及抑郁等情緒，鄰近手術(shù)日這種憂(yōu)慮將達(dá)高峰?？捎绊懟颊叩乃摺⑿菹⒓笆秤?，患者健康狀況下降，免疫功能減退，機(jī)體對(duì)病毒、病菌、過(guò)敏物質(zhì)的抵抗力降低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。有的患者可因極度緊張、焦慮導(dǎo)致術(shù)前心跳加快、血壓升高，女性患者經(jīng)期提前等，使手術(shù)無(wú)法進(jìn)行。因此，積極的情緒與良好的心理準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行的首要條件。

2.1.2 備皮 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備又稱(chēng)備皮，即除去手術(shù)區(qū)域的毛發(fā)、污垢及微生物，為手術(shù)時(shí)皮膚消毒做好準(zhǔn)備。皮膚是身體的第一道防線(xiàn)，手術(shù)區(qū)域皮膚的細(xì)菌是切口感染的來(lái)源，進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備的目的是預(yù)防術(shù)后切口感染，避免引起切口不愈合。皮膚準(zhǔn)備多于術(shù)前1 d 進(jìn)行，首先修剪指甲、洗頭、洗澡，尤其肚臍、下腹部應(yīng)清洗干凈。備皮時(shí)護(hù)理人員應(yīng)注意給患者保暖，防止感冒，剃完后仔細(xì)檢查毛發(fā)是否剃除干凈，皮膚有無(wú)破損。

2.1.3 呼吸道準(zhǔn)備 術(shù)后初期患者可因切口疼痛而不敢深呼吸、咳嗽與排痰，導(dǎo)致呼吸道分泌物積聚在氣道內(nèi)，加重了氣道的阻塞，降低了肺通氣量，使肺的膨脹與收縮功能下降，引發(fā)肺不張，呼吸道及肺容易發(fā)生感染導(dǎo)致肺炎。因此，為避免上述癥狀，術(shù)前必須對(duì)患者進(jìn)行呼吸道準(zhǔn)備，主要包括:(1)有吸煙習(xí)慣的患者應(yīng)于術(shù)前1～2 周停止吸煙，以減少呼吸道分泌物。(2)有呼吸道炎癥、痰液粘稠不易咳出的患者，術(shù)前應(yīng)用抗生素或抗生素加化痰藥物配制的溶液進(jìn)行霧化吸入，2～3 次/d，20 min/次，待患者感染癥狀控制后再擇期手術(shù)。(3)術(shù)前應(yīng)教會(huì)患者練習(xí)胸式呼吸，避免術(shù)后切口疼痛導(dǎo)致的呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。(4)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)及有效咳痰，以增加肺通氣量，減少肺炎、肺不張的發(fā)生。

2.1.4 術(shù)前禁飲食 術(shù)前12 h 開(kāi)始禁食，4～6 h 禁飲，以排空胃，避免手術(shù)時(shí)發(fā)生嘔吐。麻醉狀態(tài)下，手術(shù)操作可刺激腹膜及內(nèi)臟，麻醉藥物對(duì)消化系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，容易引發(fā)嘔吐。患者由于麻醉作用，呼吸道的保護(hù)性反應(yīng)已減弱或消失，因此嘔吐的胃內(nèi)容物可誤吸入呼吸道;如誤吸入肺臟，可導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至阻塞呼吸道，威脅患者生命。此外，嘔吐也可造成手術(shù)臺(tái)污染。

2.2 術(shù)中護(hù)理 (1)控制室溫，減少患者暴露部位及時(shí)間，并進(jìn)行心理指導(dǎo)與護(hù)理;注意患者保暖，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士負(fù)責(zé)器械與巡回工作，術(shù)中應(yīng)熟練、準(zhǔn)確地進(jìn)行手術(shù)配合。(2)檢查電刀、無(wú)影燈、電動(dòng)床的使用情況，正確安置患者體位，操作輕柔，精心照顧患者。(3)實(shí)施護(hù)理措施前應(yīng)向患者解釋?zhuān)瑦?ài)護(hù)體貼患者，做好溝通工作，以取得患者的理解與配合。(4)術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征，加強(qiáng)巡視，保持管道通暢，重點(diǎn)觀察患者的肢體恢復(fù)情況，如發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)恢復(fù)，可用輕柔的語(yǔ)言引導(dǎo)，避免患者蘇醒時(shí)感覺(jué)身體不適而躁動(dòng)［3］。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后患者返回病房后予以去枕平臥，頭偏向一側(cè)，持續(xù)低流量氧氣吸入3 h，密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度，觀察其神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量變化情況并記錄。

2.3.2 疼痛的觀察 腹腔鏡手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，患者創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，麻醉清醒后患者可取半坐臥位，以利于呼吸、減輕切口疼痛;如有異常，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并處理。臍部切口僅0.8 cm，無(wú)需縫合，創(chuàng)可貼外敷即可。但亦不能忽略對(duì)小切口的觀察，術(shù)后應(yīng)注意觀察有無(wú)滲血、滲液。

2.3.3 引流管的護(hù)理 術(shù)后各管道應(yīng)妥善固定，并保持通暢，注意觀察引流量及顏色。患者改變體位時(shí)注意引流管的水平高度不應(yīng)超過(guò)腹部切口，以免引流液反流，并定期更換外接引流袋。

2.3.4 飲食指導(dǎo) 腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)臟器刺激影響小，一般術(shù)后拔除胃管即可進(jìn)清淡易消化的流質(zhì)飲食，腸功能未完全恢復(fù)前切勿進(jìn)食牛奶、豆?jié){及含糖等產(chǎn)氣食物及油膩食物，以免引發(fā)腹脹不適，低脂飲食1 個(gè)月以上，以少量多餐為原則。

2.3.5 康復(fù)指導(dǎo) 鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸功能恢復(fù)、避免下肢靜脈血栓形成。臥床期間由護(hù)士或指導(dǎo)其家屬每15～20 min 用雙手指腹按摩患者雙側(cè)的比目魚(yú)肌、腓腸肌，由遠(yuǎn)端向近端使其沿靜脈血流方向形成壓力梯度，術(shù)后雙下肢每小時(shí)各按摩20 min。一般術(shù)后5 d 即可出院。如膽囊內(nèi)為泥沙樣結(jié)石，出院時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者服用熊去氧膽酸片等藥物，每日8～10 mg/kg，早、晚進(jìn)餐時(shí)分次口服，口服6個(gè)月～2年，以預(yù)防膽管結(jié)石。

［1］唐春，王偉，劉宏鳴，等.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石患者臨床癥狀的影響［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(10):763-765.

［2］梅建民，于聰慧，余昌中，等.完全腹腔鏡保膽取石術(shù)65 例臨床分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(8):573-576.

［3］田金水，孟慶蓮，曹炳航，等.婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉期心理護(hù)理體會(huì)［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(11):829，833.