郭銘川，田 莉

(重慶醫(yī)科大學附屬成都第二臨床學院，成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都，610031)

關于腹腔鏡手術切口并發(fā)癥的預防，不少學者進行了研究與總結，但關于腹腔鏡手術引流管并發(fā)癥的問題，卻極少報道。事實上，我院婦科醫(yī)生臨床實踐發(fā)現(xiàn)，婦科腹腔鏡手術引流管拔管后漏液的問題較多，部分患者漏液可達數(shù)天，嚴重影響了患者及家屬的情緒，增加了感染，也增加了醫(yī)患矛盾的潛在風險。作者仔細分析了腹腔鏡手術與開腹手術引流管的特點后發(fā)現(xiàn)以下兩點區(qū)別:(1)腹腔鏡引流管通常于Trocar切口處置入，切口大小并非為引流管量身設定，因而時常有洞口大于引流管管徑的情況發(fā)生;而開腹手術引流管多為單獨開口，即便皮膚切口大一點，皮膚以下的層次一定與引流管緊密貼合。(2)腹腔鏡手術多習慣垂直于腹壁打洞，腹壁各層次的切口均在同一位置，拔管后，腹水直接向外流，缺少單向活瓣樣構造的作用;開腹手術的引流管孔一般為斜行打洞，腹壁各層次的切口通常不在同一水平，拔管后，受單向活瓣作用的影響，腹腔液不容易流出。基于以上兩點區(qū)別，臨床多出現(xiàn)兩種漏液情況:一是大Trocar放置小引流管，引流管如同引流條，腹腔內液體由切緣與引流管間的縫隙溢出;另一種更常見，即在拔除引流管后，洞口不能很快閉合，腹腔液沿洞口不停向外流。這些問題多對患者造成嚴重困擾。通過上述分析，我們借鑒腹腔穿刺腹腔內置管進腹的手法［1］，采取了另一種放置腹腔引流管的方法，既可利用Trocar孔放置引流管，又可有效避免切口漏液的發(fā)生，即腹膜外隧道法放置腹腔引流。Trocar垂直穿透腹壁時，引流管由切口置入后僅到達腹膜外，再于腹膜外鉆隧道旁開2～3 cm穿透腹膜入腹?！般@隧道”時應注意觀察，避開腹壁下動、靜脈，以免發(fā)生不必要的出血［2］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共納入160例患者，均為2012年8月至2013年2月在我科行婦科腹腔鏡手術的患者，隨機分為實驗組與對照組，每組80例。患者均放置腹腔硅膠引流管一根，引流管類型相同，直徑均為5 mm，通過 Trocar孔(5 mm切口)放置引流管。實驗組采取腹膜外隧道法置入引流管，對照組直接通過穿刺孔放置引流管。患者均于術后第1天拔除引流管。對照組拔管后均要求患者體位保持引流管口朝上側臥6 h;實驗組拔管后對體位未做任何要求。

1.2 觀察指標 (1)術后第1天，拔除引流管前，仔細觀察引流管處敷料有無浸濕。(2)拔除引流管后，引流管口敷料浸濕換藥的次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學處理，采用χ2檢驗與秩和檢驗。

2 結果

術后第1天拔管前，實驗組僅8例患者敷料曾被浸濕，對照組12例;實驗組無一例拔管后因敷料浸濕換藥，8例患者敷料曾少許浸濕，未持續(xù)滲出，因此未換藥。對照組換藥25例(20例拔管后漏液)，其中15例換藥1次，6例換藥3次，4例使用棉墊，第2天漏液才停止。對比兩組患者拔管前敷料浸濕情況及換藥情況，從拔管前敷料浸濕例數(shù)看，經(jīng)χ2檢驗，P=0.551，兩組患者敷料浸濕率差異無統(tǒng)計學意義。但本研究未單獨對比拔管前漏液情況，實際上，對照組術后換藥患者中部分發(fā)生在拔管前;而術后換藥率兩組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.00)。

3 討論

3.1 婦科腹腔鏡手術中放置引流管的優(yōu)點 婦科腹腔鏡手術中放置引流管，與傳統(tǒng)開腹手術存在一定區(qū)別。婦科腹腔鏡手術多于腹腔內沖洗，術畢腹腔內留有沖洗液，放置引流管可引出未吸盡的沖洗液;術中一般使用電凝止血，因而缺乏開腹手術縫扎止血的手感，放置引流管可觀察有無出血;電凝創(chuàng)面容易發(fā)生滲出，亦可引流滲出，降低感染率。因此，部分學者提倡腹腔鏡手術應常規(guī)放置腹腔引流管［3］。但引流管的放置可引起多種并發(fā)癥，如切口愈合延遲、漏液、網(wǎng)膜嵌頓等，因而存在一定爭議［4-5］。傳統(tǒng)開腹手術放置引流管具有更明確的指征:(1)手術部位創(chuàng)面較大或腫物等病灶切(摘)除術殘腔不易消滅，有積血及積液的可能。(2)腹腔膿腫、積膿及化膿性腹膜炎時，原發(fā)病灶未能切除或殘存大量壞死組織。(3)減壓作用［6］。

3.2 腹腔引流管的常見并發(fā)癥 放置引流管給患者帶來諸多益處的同時，也可引發(fā)一系列并發(fā)癥。常見并發(fā)癥有:(1)切口愈合延遲;(2)引流管斷裂;(3)拔管困難;(4)引流管阻塞;(5)網(wǎng)膜嵌頓;(6)引流管漏液;(7)切口感染等。合理放置引流管，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。首先，我們在選擇切口時，切口應與引流管直徑相當。如切口太小，容易使引流管對局部皮膚造成持續(xù)壓迫，切緣缺血，從而引起愈合延遲。引流管的材質應滿足:質軟可彎曲且不易被壓或吸癟;對組織無刺激或刺激性較小，不易誘發(fā)感染;面光滑，不易堵塞;不易斷裂、變質;X線不能透過［7］。我們選擇的硅膠引流管具備上述特性，屬于理想的引流裝置。剪側孔時一定注意引流管縱向應力的問題，剪出的側孔應為橢圓形、長徑、與引流管中軸方向一致，面積與引流管口徑相當［3］;如側孔太小，容易導致引流不暢、引流管阻塞;太大，容易損傷引流管，抗牽拉能力差導致拔管時斷裂，而且可發(fā)生網(wǎng)膜嵌頓導致拔管困難。而引流管漏液一直是臨床醫(yī)生困擾的問題，各界學者也在不斷探索解決之道，如Urostomy bag可用于引流管阻塞拔管后的漏液［8］。頻繁換藥、滲出液浸泡多是造成感染、影響切口愈合的重要原因。如果在放置引流管時多加注意，可減少術后并發(fā)癥，更重要的是減少患者痛苦。

3.3 腹膜外隧道法置入引流管可防止拔管后引流管口漏液 腹膜具有超強的愈合能力，腹膜做5 mm切口，24 h后基本可自然閉合。腹膜外隧道法放置引流管，拔管時，原來Trocar所造成的腹膜穿刺孔已基本閉合，拔管后，腹水一般不會經(jīng)此孔漏出。此外，由于腹腔內的正壓，拔管后，腹膜外引流管走行的隧道由于腹膜的單向活瓣作用，自然壓閉，腹腔液亦難以經(jīng)引流管腹膜孔漏出。

消化內科、腫瘤內科多會遇到需腹腔內置管引流腹水的情況，我們在行腹腔穿刺時，垂直穿透皮膚后，采取斜行入腹的方式，使腹膜穿刺孔及皮膚穿刺孔不在同一位置，這樣可有效避免拔管后穿刺孔由于腹內壓較高導致漏液發(fā)生［1］。有學者提出，采用引流口“U”形縫合腹壁下留尾線延期打結的方法［9］，以預防拔管后引流口漏液及延遲愈合，療效較好。

總之，我們認為腹膜外隧道法經(jīng)腹腔鏡Trocar孔放置引流管，有效避免了拔管后的漏液問題，減輕了拔管時打結給患者帶來的痛苦;而且由于避免了引流口漏液問題，拔管后引流口可很快地自然閉合，不易出現(xiàn)愈合延遲的問題，值得推廣應用。

［1］ 陳文彬，王友赤.診斷學［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:582.

［2］ 伍曉汀，周勇.腹腔引流管的正確選擇和合理應用［J］.中國實用外科雜志，2005，25(1):35-36.

［3］ 何玲，劉志洪，姚遠，等.婦科腹腔鏡手術放置腹腔引流在快速流程模式中的應用［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(5):361-364.

［4］ 王營，曲明，史彥芬，等.肝移植術中腹腔引流的相關問題［J］.實用醫(yī)藥雜志，2010，27(7):598-599.

［5］ De Rougemont O，Dutkowski P，Wember M，et al.Abdominal drains in liver transplantation:useful tool or useless dogma?A matched case-control study［J］.Liver Transpl，2009，15(1):96-101.

［6］ 金秋艷，舒建廠，張明.腹腔引流的合理應用與管理［J］.腹部外科，2005，18(6):380.

［7］ 姜洪池，孫備.正確應用外科引流［J］.臨床外科雜志，2000，8(6):325-326.

［8］ Li GQ，Zhang F，Lu H，et al.Drainage by urostomy bag after blockage of abdominal drain in patients with cirrhosis undergoing hepatectomy［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2013，12(1):99-102.

［9］ 郭權，劉貴鵬.微創(chuàng)婦科術后腹腔引流放置方法的改進及臨床觀察［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2012，21(1):73-74.