梁華茂，熊光武

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京，100191)

隨著腹腔鏡系統(tǒng)、手術(shù)器械的不斷進(jìn)步及術(shù)者技術(shù)水平的提高，腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的診斷與治療。對于子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、卵巢癌甚至外陰癌、陰道癌等疾病而言，腹腔鏡技術(shù)在具備微創(chuàng)優(yōu)勢的同時(shí)，各種相關(guān)并發(fā)癥如血管并發(fā)癥、腸道并發(fā)癥等也逐漸受到重視。本文提及的腹腔鏡術(shù)后腹部穿刺孔腫瘤種植或轉(zhuǎn)移(port site metastases，PSM)也是腹腔鏡手術(shù)特有的一種并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)PSM的定義是:腹腔鏡手術(shù)后早期腫瘤復(fù)發(fā)，僅發(fā)生在腹壁上一個(gè)或多個(gè)穿刺孔瘢痕組織或切口區(qū)域，與腹膜轉(zhuǎn)移無關(guān)［1］。PSM在婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)中具有一定的發(fā)生率，且可能影響預(yù)后。本文僅總結(jié)PSM的發(fā)生概況、原因、影響及預(yù)防措施。

1 婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)PSM的發(fā)生率及其影響

PSM最早于1978年由Dobronte等首次報(bào)道，其后包括胰腺、肝、胃、膀胱等外科腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)及卵巢癌、輸卵管癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌在內(nèi)的婦科惡性腫瘤的腔鏡手術(shù)后均有報(bào)道［2］。確切的PSM發(fā)生率不詳，曾有報(bào)道，可能為0～21%［3］。

對于腹腔存在惡性腫瘤的患者，PSM的發(fā)生率約為每穿刺點(diǎn)0.3%，或每個(gè)手術(shù)1.1%。惡性腫瘤的切口種植并非腹腔鏡手術(shù)獨(dú)有。Shoup等對上消化道惡性腫瘤手術(shù)的研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)的PSM發(fā)生率為0.79%(13/1650)，而開腹手術(shù)為0.87%(9/1040)［4］，因此，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的操作及采取預(yù)防措施后，腹腔鏡手術(shù)并不比開腹手術(shù)的PSM發(fā)生率更高。

PSM的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)的PSM發(fā)生率為1%～2%［5］，發(fā)生率最高的為卵巢癌(1% ～19.6%)［6-7］。另一項(xiàng)關(guān)于2 251例患者的研究顯示，婦科惡性腫瘤腔鏡手術(shù)PSM的發(fā)生率為1.18%，其中卵巢癌/輸卵管癌/腹膜癌的發(fā)生率為1.96%，宮頸癌的發(fā)生率為1.25%，子宮內(nèi)膜癌為0.18%［7］。而法國一項(xiàng)關(guān)于1 216例腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌及宮頸癌手術(shù)的研究顯示，子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的 PSM發(fā)生率為0.33%，宮頸癌為 0.43%［8］。

有關(guān)PSM還有兩個(gè)重要的概念，即孤立的PSM與非孤立的PSM。前者是指腫瘤僅于穿刺孔復(fù)發(fā)，經(jīng)查體、輔助檢查未發(fā)現(xiàn)其他部位復(fù)發(fā)的證據(jù)。后者是指腫瘤在包括穿刺孔及其他部位同時(shí)復(fù)發(fā)。研究顯示，宮頸癌術(shù)后孤立的穿刺孔PSM中大部分與標(biāo)本取出［8］或與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行淋巴結(jié)清掃［9］、局部晚期宮頸癌手術(shù)有關(guān)［10］。子宮內(nèi)膜癌臍部穿刺孔轉(zhuǎn)移的患者，85.7%合并其他部位的復(fù)發(fā)，26.6%發(fā)生孤立性PSM，其中62.5%發(fā)生于標(biāo)本取出的穿刺孔，表明標(biāo)本取出污染仍是孤立性PSM的重要原因［8］。此外，一些早期子宮內(nèi)膜癌行腹腔鏡全面分期手術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，約1/3的PSM為孤立性，2/3為非孤立性。PSM的發(fā)生與Trocar位置或直徑無關(guān)。非孤立性 PSM患者組織類型更差，病理級(jí)別更高［11］，多為晚期，具有腹膜轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危因素［8］。對于卵巢癌患者，因多為晚期，因此不論行腹腔鏡探查抑或腹腔鏡手術(shù)，患者發(fā)生PSM的機(jī)會(huì)是相似的，其中，66%為廣泛轉(zhuǎn)移患者。術(shù)中發(fā)生腫瘤包膜破裂、經(jīng)穿刺孔取出腫瘤組織、廣泛盆腹腔轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均與PSM有關(guān)。

PSM意味著疾病復(fù)發(fā)、預(yù)后不良，而對于晚期卵巢癌患者，因其本身復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后欠佳，生存期短，PSM的出現(xiàn)與否并不能明顯改變患者原本預(yù)后不良的結(jié)果。

2 PSM的發(fā)生機(jī)制

PSM的發(fā)生機(jī)制有許多學(xué)說，主要包括直接創(chuàng)傷污染與種植、血行性播散、氣腹的多重效應(yīng)、注入氣體的“煙囪效應(yīng)”、腫瘤細(xì)胞的霧化效應(yīng)、局部免疫反應(yīng)及手術(shù)技術(shù)等方面［12］。

2.1 直接創(chuàng)傷污染與種植轉(zhuǎn)移 這是PSM最主要的播散方式。直接污染可能是孤立性PSM發(fā)生最主要的因素。研究發(fā)現(xiàn)，PSM與腹腔鏡器械污染、Trocar污染、腫瘤破碎并經(jīng)穿刺孔取出密切相關(guān)。插入或取出腹腔鏡器械包括Trocar可能直接將腫瘤細(xì)胞帶至穿刺孔，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞局部種植;取出標(biāo)本時(shí)腫瘤也可能直接接觸并播散至穿刺孔［13］。PSM好發(fā)生于主刀醫(yī)生所用的操作孔。但其他穿刺孔亦有發(fā)生。這也提示，PSM的發(fā)生尚有其他因素。

2.2 血行播散 在氣腹的正壓作用下，術(shù)中腫瘤細(xì)胞有可能噴濺至腹腔、手術(shù)創(chuàng)傷表面，導(dǎo)致可見的腫瘤栓子進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，腹腔壓力有助于腫瘤栓子的移動(dòng)或腫瘤細(xì)胞經(jīng)交通支由淋巴管進(jìn)入靜脈系統(tǒng)。但實(shí)際上，腫瘤細(xì)胞種植到切口的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)沒有我們想象的高。而且到達(dá)體循環(huán)的細(xì)胞中只有1%存活，而且僅0.1%導(dǎo)致轉(zhuǎn)移。因此，研究顯示，血行性播散不是PSM的主要途徑［1］。

2.3 二氧化碳?xì)飧?研究顯示，相較氦氣，二氧化碳?xì)飧沟母骨荤R手術(shù)PSM發(fā)生率偏高。由于CO2氣腹使得細(xì)胞內(nèi)pH值降低，細(xì)胞從有氧代謝轉(zhuǎn)向無氧代謝，從而激活了腫瘤細(xì)胞有絲分裂相關(guān)的酶類，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤的生長。高氣腹壓力(15 mmHg)較低氣腹壓力(5～10 mmHg)對腹腔內(nèi)的腫瘤組織破壞力更強(qiáng)，但CO2高度的溶解性有助于促進(jìn)皮下的腫瘤組織生長，足以抵消高氣腹壓力對皮下腫瘤細(xì)胞的破壞作用。因此，相較免氣腹腹腔鏡手術(shù)，氣腹可能造成更多的穿刺孔轉(zhuǎn)移，并促進(jìn)腫瘤生長。CO2氣腹使腹腔膨脹的機(jī)械壓力及化學(xué)損傷使腹膜間皮細(xì)胞的基底膜暴露，其下的結(jié)締組織隨之剝脫，腹膜的這些改變使癌細(xì)胞易于轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。此外，高氣腹壓力雖然對腫瘤細(xì)胞霧化無明顯影響，但與器械污染率增加及腫瘤復(fù)發(fā)率增加有關(guān)。提示降低氣腹壓力有助于減少腫瘤復(fù)發(fā)。

氣腹對患者免疫系統(tǒng)的影響，學(xué)者們通過一系列離體、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究了CO2氣腹對卵巢癌生物學(xué)行為的影響，認(rèn)為CO2氣腹可顯著增加腹膜的血液循環(huán)，從而影響腹膜免疫因子(IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等)，這是導(dǎo)致卵巢癌腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移播散的關(guān)鍵因素。CO2氣腹使腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)的粘附分子表達(dá)增高，通過增加癌細(xì)胞中ICAM-1的表達(dá)使腫瘤細(xì)胞粘附能力增加，對腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移產(chǎn)生一定影響。氣腹可增加MMPs(基質(zhì)金屬蛋白酶)的表達(dá)，而MMPs的高表達(dá)使細(xì)胞外基質(zhì)降解，腫瘤轉(zhuǎn)移。CO2對卵巢癌細(xì)胞中VEGF(血管內(nèi)皮生長因子)的表達(dá)有增強(qiáng)作用;并通過增強(qiáng)VEGF的表達(dá)促進(jìn)卵巢癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移擴(kuò)散［14］。但另一方面，手術(shù)創(chuàng)傷可在一定程度上抑制機(jī)體的免疫功能，尤其細(xì)胞免疫功能。有學(xué)者觀察到腹腔鏡手術(shù)后所誘發(fā)的急性炎癥反應(yīng)較開腹手術(shù)弱，其引起免疫功能的抑制也較開腹手術(shù)輕微。腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后可較早恢復(fù)免疫穩(wěn)態(tài)，這對于對抗腫瘤免疫十分重要。此外，免疫因子尤其細(xì)胞免疫利于術(shù)后患者機(jī)體免疫功能的恢復(fù)，激活抗腫瘤免疫應(yīng)答，對腫瘤的復(fù)發(fā)具有明顯的抑制作用［15］。因此Nezhat等對32例晚期卵巢癌進(jìn)行了前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)中位復(fù)發(fā)間隔時(shí)間腹腔鏡手術(shù)組為31.7個(gè)月，而開腹手術(shù)組為21.5個(gè)月，這與腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢息息相關(guān)［16］。

2.4 穿刺孔氣體泄漏 又稱“煙囪效應(yīng)”。研究認(rèn)為，CO2沿穿刺套管泄漏造成的腫瘤細(xì)胞種植于穿刺孔，這種現(xiàn)象稱為“煙囪效應(yīng)”，某種意義而言，這也明顯提高了手術(shù)器械的帶瘤率及穿刺孔的轉(zhuǎn)移率［9］。

3 PSM的治療及預(yù)防措施

PSM的處理與其類型有關(guān)。孤立性PSM的處理包括手術(shù)切除、化療或放療等。Martínez等綜合治療6例PSM患者，平均隨訪49個(gè)月，4例患者生存，2例分別于術(shù)后5個(gè)月、7個(gè)月死于疾病進(jìn)展及肺轉(zhuǎn)移［8］。對于非孤立性PSM的處理應(yīng)結(jié)合患者其他部位復(fù)發(fā)的情況，多病灶復(fù)發(fā)患者臨床預(yù)后較差，以化療、放療等綜合治療為主。預(yù)防PSM的發(fā)生至關(guān)重要，以下措施可有助于減少PSM的發(fā)生:(1)穿刺Trocar時(shí)盡可能減少組織損傷，切口以稍小為宜，既利于Trocar固定、防止氣體泄漏，也可減少術(shù)中Trocar的反復(fù)拔除與重置;(2)嚴(yán)格遵循無瘤原則，術(shù)中盡可能完整切除腫瘤，將腫瘤置入標(biāo)本袋再取出，并盡量將標(biāo)本袋自陰道斷端取出，以減少切口污染的機(jī)會(huì);(3)有效縮短氣腹時(shí)間，采用加熱濕化的CO2，降低腫瘤細(xì)胞的霧化狀態(tài);(4)術(shù)畢沖洗腹腔，盡量沖洗并吸凈腹腔內(nèi)殘留腫瘤細(xì)胞，放氣腹時(shí)應(yīng)保持Trocar在原位而非先拔除，并減慢放氣腹的速度，以減少因“煙囪效應(yīng)”導(dǎo)致的穿刺孔腫瘤細(xì)胞種植。研究顯示，關(guān)閉5 mm以上的穿刺孔筋膜有助于降低PSM的風(fēng)險(xiǎn)［7］。因此，10 mm或以上的Trocar穿刺孔筋膜需仔細(xì)縫合關(guān)閉。也有學(xué)者研究了其他清洗措施如聚維酮碘清洗器械與Trocar，穿刺孔用肝素、taurolidine或洗必泰清洗等，可減少PSM的復(fù)發(fā)。對于淋巴結(jié)陽性的患者，將穿刺孔選擇在放射野內(nèi)亦有助于降低 PSM 的風(fēng)險(xiǎn)［8，17］。因此，通過細(xì)致的手術(shù)技術(shù)及相應(yīng)的預(yù)防措施，腹腔鏡手術(shù)的PSM完全可降低至開腹手術(shù)的水平［18］。

總之，PSM是腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)特有的并發(fā)癥，其發(fā)生率不高，但可能與患者預(yù)后不良相關(guān)。通過有效的預(yù)防，可降低PSM的發(fā)生率，更利于患者在得到微創(chuàng)手術(shù)治療的同時(shí)，獲得更好的治療效果。

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