董自波，李家福

(連云港圣安醫(yī)院，江蘇 連云港，222100)

腹部外傷引起的腸破裂術(shù)前確診較困難，既往懷疑腸管破裂的患者常規(guī)行開腹探查術(shù)。腹腔鏡手術(shù)具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，逐漸得到廣泛應(yīng)用［1］，腹腔鏡手術(shù)已進入外科各領(lǐng)域，并在基層醫(yī)院不斷普及，但在腹部外傷引發(fā)的急腹癥診斷與治療方面應(yīng)用較少。2009年9月至2012年6月我院為5例腹部外傷引發(fā)小腸破裂患者行腹腔鏡探查與手術(shù)治療，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組5例患者均為男性，34～65歲，平均49.5歲;均為中下腹外傷，刀刺傷引發(fā)開放性損傷1例，高處跌落傷2例，車禍傷1例，擊傷1例，均造成閉合性損傷。5例患者受傷至手術(shù)時間均小于10 h;術(shù)前常規(guī)行超聲檢查，未見盆腔積液，CT檢查提示腸間隙積液，腹部立位平片未見膈下游離氣體。

1.2 手術(shù)方法 均行硬膜外麻醉+基礎(chǔ)麻醉，患者取改良截石位，開放性腹部刀刺傷予以縫合傷口。常規(guī)建立CO2氣腹［2］，壓力維持在10～12 mmHg，以避免高氣腹導(dǎo)致的細菌移位及高碳酸血癥。臍上緣穿刺Trocar，置入30度腹腔鏡探查，根據(jù)受傷及出血部位，選擇合適的操作孔位置，詳細探查肝、脾、大網(wǎng)膜、胃、腸等器官，3例回腸單發(fā)破裂，傷口0.3～1.0 cm，系膜無血腫，1例合并右斜疝，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口;1例腹腔污染較輕，有慢性闌尾炎病史，術(shù)中見闌尾增粗增長，行闌尾切除術(shù)。空回腸多發(fā)傷2例均兩處，1例傷口間距約20 cm，中間約15 cm的腸管輕度挫傷，傷口0.3～1.0 cm，兩端正常腸管予以腸鉗夾閉，擠壓腸管，觀察液體中有無氣泡或腸內(nèi)容物溢出;1例兩傷口間距約5 cm，傷口約0.3 cm，對側(cè)系膜血腫約1 cm，病程中血腫未見增大，未予處理，腸管血運良好，均用2-0吸收線單純修補。吸盡腹腔腸內(nèi)容物及腹腔積液后，用大量生理鹽水沖洗腹腔，同時變換體位至沖洗液清澈，食物殘渣必須取出，用甲硝唑沖洗腹腔，盆腔放置引流管，經(jīng)下腹部切口引出。

2 結(jié)果

5例均成功完成腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間80～180 min，平均130 min;回腸單發(fā)破裂患者術(shù)前放置胃管，術(shù)后即拔除;空回腸多發(fā)破裂患者，胃管于術(shù)后第2天排氣后拔除;術(shù)后3 d引流管內(nèi)無液體引出，彩超檢查提示腹腔無積液后拔除?；颊呔谛g(shù)后6 h下床活動，術(shù)后1～2 d胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后進流質(zhì)飲食，均無需應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵及止痛藥，術(shù)后平均住院4.5 d。術(shù)后無切口感染、腸漏、腹腔膿腫、腸梗阻、腸管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。右斜疝患者隨訪3個月，無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的進步，腹腔鏡在創(chuàng)傷性急性腹膜炎的診斷與治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，具有明確診斷的優(yōu)勢，明確診斷后施術(shù)，避免了盲目開腹，可減少患者痛苦、并發(fā)癥等，甚至已逐漸取代剖腹探查術(shù)，成為常規(guī)手術(shù)［3］。

3.1 腹腔鏡具有廣角、清晰度高的特點，可探查各臟器，發(fā)現(xiàn)直徑1～2 mm的病變，不遺留死角及小的創(chuàng)傷，由于小腸活動度較大且較長，可由回盲部至屈氏韌帶或反方向探查，用兩把腸鉗提起腸管仔細探查;對于腸管挫傷處，為防止遺漏，應(yīng)用腸鉗夾閉兩端正常腸管，擠壓腸管，觀察液體中有無氣泡或腸內(nèi)容物溢出;對于破裂傷口邊緣損傷較重的患者，予以修整，為防止術(shù)后腸管狹窄，應(yīng)全層橫行縫合，無需加強縫合。腸壁缺損大、嚴(yán)重挫傷導(dǎo)致腸壁活力喪失、某一段有多處穿孔或系膜緣大血腫引發(fā)血運障礙的患者行腹腔鏡輔助下腸部分切除術(shù)。

3.2 腹腔鏡下沖洗徹底，對于腸破裂早期腸內(nèi)容物局限，吸盡腸內(nèi)容物后縫合傷口，邊沖洗邊吸，防止擴散。腸內(nèi)容物流至上腹部時，局部吸盡縫合后，再吸盡腹腔其他腸內(nèi)容物及膿液，用大量生理鹽水沖洗，同時注意轉(zhuǎn)動體位，以清除肝周、膈下、結(jié)腸旁溝、小腸間隙及盆腔積液，尤其注意膀胱直腸窩內(nèi)，直至沖洗液清亮，食物殘渣必須取出，腸管有膿苔時可用紗條擦拭，以防止壞死組織引發(fā)的腸功能恢復(fù)慢，減輕術(shù)后毒素吸收及腹腔膿腫形成，手術(shù)結(jié)束前再用甲硝唑沖洗。

3.3 腹腔鏡腸修補康復(fù)快、并發(fā)癥少，符合加速康復(fù)外科及損傷控制外科的理念，患者術(shù)后6 h可下床活動，1～2 d胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后進流質(zhì)飲食，無需應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵及止痛藥;術(shù)后4～5 d出院。與剖腹探查術(shù)相比，腹腔鏡腸修補術(shù)減少了腸液、膿液直接污染切口或切口電刀燒灼導(dǎo)致脂肪液化等所致的切口感染。術(shù)中因腸管未長時間暴露在空氣中，刺激較少，術(shù)后可早期下床活動，加快腸蠕動及肛門排氣，減少了腸粘連及腸管間膿腫形成的可能。

總之，腹腔鏡腸修補術(shù)具有患者痛苦小、康復(fù)快、視野廣泛清晰、探查充分、沖洗徹底、并發(fā)癥少等優(yōu)點，相信會被越來越多的外科醫(yī)生及患者所接受。

［1］徐大華.從腹腔鏡手術(shù)展望蓬勃發(fā)展的微創(chuàng)外科技術(shù)［J］.中華外科雜志，2008，46(23):1764-1765.

［2］狄長安.腹腔鏡手術(shù)1914例分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2002，7(4):222-224.

［3］Rosen M，Ponsky J.Minimally invasive surgery［J］.Endoscopy，2001，33(4):358-366.