陳雪松，唐怡濤，黃志勇，陳力行

(深圳市石巖人民醫(yī)院，廣東 深圳，518108)

2008年5月至2012年7月，我院在腹腔鏡技術(shù)較成熟的條件下，采用經(jīng)腹膜后途徑行腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組22例患者中男13例，女9例;15～33歲，平均18歲。左側(cè)12例，右側(cè)10例?；颊呔胁煌潭然紓?cè)腰背部脹痛史，其中4例合并泌尿系感染史，間斷發(fā)熱;2例為體檢發(fā)現(xiàn)。術(shù)前均行彩超、IVU、CT、逆行造影，部分患者行MRU 檢查?；寄I輕度積水4例，中度積水13例，重度積水5例。繼發(fā)腎盂內(nèi)結(jié)石2例，結(jié)石直徑均小于1 cm。

1.2 手術(shù)方法 均全麻，患者取健側(cè)臥位。后腹腔空間、氣腹建立方法參見文獻(xiàn)［1］。清除腹膜外多余的脂肪組織，縱行切開Gerota 筋膜，分離腎周脂肪，暴露腎下極，以腰大肌外緣、腎下極為標(biāo)志，保護(hù)腎后動(dòng)脈，顯露擴(kuò)張的腎盂及輸尿管上段，明確狹窄部位及狹窄原因。弧形裁剪擴(kuò)張的腎盂，使腎盂口呈漏斗狀，于病變近側(cè)腎盂最低點(diǎn)向上剪裁，于輸尿管外側(cè)縱行剪開腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction，UPJ)，繼續(xù)向下越過狹窄部位剪開輸尿管壁1.5～2.0 cm，保持腎盂輸尿管內(nèi)側(cè)相連，先用4-0 可吸收線將腎盂瓣下角與輸尿管剪開處下角吻合固定，再完成腎盂輸尿管的剩余剪裁，避免輸尿管扭曲。連續(xù)吻合后壁及剪裁后的腎盂，在親水導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F6 雙J 管，間斷縫合前壁。本組2例異位血管供血范圍較小，予以結(jié)扎離斷;1例纖維束壓迫，予以電鉤離斷。降低氣腹壓力，確認(rèn)術(shù)野無活動(dòng)性出血，留置腹膜后引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后處理:腹膜后引流管留置3～5 d，無明顯液體引出2 d 后拔除;導(dǎo)尿管保留5～7 d;雙J管留置4 周后經(jīng)膀胱鏡取出。合并腎結(jié)石的患者，1例術(shù)中切開腎盂后取出，另1例于術(shù)后4 周行體外沖擊波碎石術(shù)。

2 結(jié) 果

22例手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均(150 ±12.6)min，術(shù)中出血量平均(60±10.7)ml，術(shù)后平均住院(6.5 ±1.5)d。圍手術(shù)期無出血、漏尿、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3～24 個(gè)月，患者腰痛癥狀消失，彩超、IVU 檢查手術(shù)側(cè)UPJ吻合口無狹窄，腎積水較術(shù)前明顯減輕，腎盂輸尿管排尿功能好。

3 討論

UPJO 病因復(fù)雜，UPJ 狹窄與功能性梗阻是兩個(gè)主要原因，而高位開口、異常血管、粘連帶等可能是腎盂擴(kuò)張后的繼發(fā)改變。隨著病理研究的深入，發(fā)現(xiàn)不同原因引發(fā)的UPJO 病理改變相似，光鏡、電鏡下顯示受累部位管壁肌層平滑肌間堆積大量纖維結(jié)締組織，導(dǎo)致肌層相互分離，肌層發(fā)育缺陷，阻礙了細(xì)胞的信息傳遞，使UPJ 平滑肌出現(xiàn)功能性障礙，由此認(rèn)為，肌層發(fā)育缺陷是引起UPJO 的主要病因［2］。

UPJO 治療方式的選擇與其病因病理改變關(guān)系密切，且關(guān)系到預(yù)后。目前治療方法多樣，包括順行或逆行腎盂內(nèi)切開術(shù)或擴(kuò)張術(shù)、腎盂成形術(shù)等。不論順行或逆行腎盂內(nèi)切開術(shù)或擴(kuò)張術(shù)，抑或連續(xù)性腎盂成形術(shù)，如V-Y 腎盂成形術(shù)、螺旋瓣、垂直瓣術(shù)式等，由于未切除病變部位，術(shù)后腎盂排空功能欠佳，部分患者療效欠佳［3］。而離斷性Anderson-Hynes 腎盂成形術(shù)不僅切除了器質(zhì)性梗阻性病變，同時(shí)盡量修剪擴(kuò)大的腎盂，解決了神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)不良的問題，自1949年Anderson 及Hynes 報(bào)道此術(shù)式治療UPJO 以來，其成功率＞90%，被認(rèn)為是治療UPJO 的“金標(biāo)準(zhǔn)”［4］。

隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷完善、術(shù)者技術(shù)水平的日趨成熟，腹腔鏡下Anderson-Hynes 腎盂成形術(shù)已得到廣泛應(yīng)用［5］，其成功率及遠(yuǎn)期效果與開放手術(shù)相當(dāng)，而手術(shù)創(chuàng)傷明顯小于開放手術(shù)，術(shù)后康復(fù)快，對患者影響小。腹腔鏡下腎盂成形術(shù)手術(shù)入路分為經(jīng)腹腔與經(jīng)后腹腔。1993年Kavoblssi 報(bào)道首例經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腎盂成形術(shù)，隨著此術(shù)式的不斷完善，手術(shù)入路也由經(jīng)腹腔途徑逐漸過渡至泌尿外科醫(yī)生熟悉的腹膜后途徑。腹膜后入路更符合泌尿外科的手術(shù)原則，空間雖較小，但對于腔內(nèi)縫合、打結(jié)等操作無明顯影響，最大限度地避免了腹腔內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生。

通過本組22例患者的治療，我們體會(huì)，腹腔鏡下Anderson-Hynes 離斷性腎盂成形術(shù)實(shí)際是開放手術(shù)在腹腔鏡下的復(fù)制。手術(shù)重點(diǎn)與難點(diǎn)在于分離、剪裁、置管、縫合等步驟。(1)充分暴露術(shù)野。清理腹膜外脂肪、腎周脂肪，充分暴露腎臟中下極、腎盂、輸尿管上段。開展初期或術(shù)中腹膜破裂時(shí)，考慮增加5 mm Trocar 通道、挑起腎下極，利于術(shù)野的暴露。同時(shí)第4 通道的建立，縫合時(shí)協(xié)助提起后壁縫線，利于快速、精準(zhǔn)縫合。(2)保護(hù)腎盂血供、避免術(shù)后吻合口漏尿。沿腎盂外間隙以鈍性為主分離腎盂及輸尿管上段，避免過度游離影響吻合口血供，防止術(shù)后漏尿。鈍性分離可更好地保護(hù)腎后動(dòng)脈，避免術(shù)中大出血。(3)于病變近側(cè)腎盂最低點(diǎn)向上剪裁，使腎盂口呈喇叭狀，剪裁后的腎盂前后瓣分別留約1.5 cm，利于術(shù)后尿液引流及擴(kuò)張腎盂的整形。于輸尿管外側(cè)縱行剪開UPJ 病變部位及輸尿管壁，用吸收線將腎盂瓣下角與輸尿管剪開處下角吻合固定，保留腎盂輸尿管相連，完成剩余剪裁，可避免輸尿管扭曲［6］。(4)迷走血管可先觀察其供血范圍。如供血范圍小，可結(jié)扎離斷;如供血范圍大，可離斷腎盂后將腎盂置于血管對側(cè)再行端端吻合［7］。(5)吻合時(shí)遵循開放手術(shù)原則，最低位無張力吻合。吻合是最關(guān)鍵的步驟。我們采用“2 針線法”，即腎盂瓣下角與輸尿管剪開處下角吻合固定線(A 針線)預(yù)留，再置入B 針線縫合固定輸尿管頂端于腎盂后壁適當(dāng)位置，提起B(yǎng) 針線翻轉(zhuǎn)暴露吻合口后壁，用A針線連續(xù)縫合吻合口后壁，再用B 針線吻合剪裁后的腎盂，連續(xù)縫合每兩針鎖邊一次，可縮短縫合時(shí)間，又可防止收線過緊導(dǎo)致的吻合口狹窄［8］。前壁間斷吻合。(6)雙J 管的置入借鑒腹膜后腹腔鏡治療輸尿管中上段結(jié)石及經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的置管經(jīng)驗(yàn)［1，9］，先通過吸引器通道置入親水導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用推進(jìn)管將雙J 管置入輸尿管膀胱內(nèi)，再將上端用分離鉗送入腎內(nèi)，可順利置管。(7)避免漏尿。尿漏的原因與縫合技術(shù)、雙J 管放置是否到位及吻合口以下輸尿管是否通暢有關(guān)。

隨著腹腔鏡設(shè)備的普及及術(shù)者技術(shù)水平的不斷提高，腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)的手術(shù)時(shí)間已接近或短于開放手術(shù)，并具有微創(chuàng)、安全、有效、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，有望逐步取代開放手術(shù)。

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