郭金星，姜 楠，楊國山，張子超，許建林，顏承平

(清華大學第一附屬醫(yī)院，北京，100016)

自1987年Mouret首次施行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)，經(jīng)過二十多年的發(fā)展，LC已成為膽囊切除的標準術式［1］。為滿足患者及外科醫(yī)生對于減少手術創(chuàng)傷及提高美容效果的要求，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術［2-3］(transumbilical single-incision laparoscopic cholecystectomy，SILC)被逐步應用于臨床，主要用于治療膽囊良性疾病，此技術利用臍部這一人體天然瘢痕及局部皮膚褶皺遮蓋手術瘢痕，理論上可減少切口相關并發(fā)癥、減輕術后疼痛、達到腹部“無疤痕”的美容效果。2012年2月至2012年7月我院為18例患者行SILC，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組18例患者中男10例，女8例;19～67歲，平均(45±12.71)歲，均為膽囊炎、膽囊結石患者。病例選擇標準:無腹部手術史、手術禁忌證，膽囊良性病變，非急性發(fā)作期，無其他合并癥。

1.2 應用設備 SILS PORT裝置，5 mm或10 mm 30度腹腔鏡，5 mm曲線形分離鉗，5 mm曲線形剪刀，以及常規(guī)腹腔鏡操作器械。

1.3 手術方法 術前準備同常規(guī)LC，均全身麻醉，患者取仰臥位，頭高20～30度，左傾15～20度，顯示器置于患者頭側右方，術者立于患者左側，第一助手立于患者左側、術者下方。經(jīng)臍縱行切開皮膚2～2.5 cm，逐層開放入腹，置入SILS PORT裝置，建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg。SILS PORT裝置分別置入5或10 mm 30度腹腔鏡及2把操作器械，根據(jù)術中操作情況可改變孔道及器械位置，以最大程度地減少器械間的相互干擾。膽囊切除步驟與常規(guī)LC相同。關鍵應分清膽囊三角的解剖結構，一般使用可吸收夾或Hem-o-lok夾閉膽囊管與膽囊動脈。因存在器械干擾，操作較常規(guī)LC操作困難。標本裝入標本袋后經(jīng)臍部切口取出。

2 結果

18例手術均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術時間50～135 min，平均(70±20.07)min;術中出血量20 ～100 ml，平均(30±18.39)ml。術后切口無疼痛或輕微疼痛，均未使用止痛藥物;術后無出血、膽漏、切口感染等并發(fā)癥，1例切口少許滲出，換藥處理后痊愈;術后次日進流食或半流質(zhì)飲食;住院3～6 d;術后兩周復查，臍部切口均恢復良好，無明顯瘢痕。

3 討論

腹腔鏡技術的出現(xiàn)為微創(chuàng)外科領域帶來巨大變革，因具有手術創(chuàng)傷小、術后痛苦小、美容效果好、術后康復快、住院時間短等優(yōu)勢，已得到廣泛應用。以膽囊切除術為例，由傳統(tǒng)腹腔鏡手術到單孔技術，經(jīng)歷了經(jīng)典4孔法到微型腹腔鏡手術［4］、三孔法［5］、兩孔法［6］，最終成功實現(xiàn)單孔手術。首例經(jīng)臍SILC于1997年由Navarra等［7］報道，2008年國內(nèi)張忠濤等［8］首先報道此術式。早期開展的SILC多采用三通道穿刺套管，后改良為臍部雙通道加肋弓下輔助操作孔的兩孔法LC［9］，再發(fā)展為完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術［10］。目前，我院利用SILC PORT裝置行完全經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術，于臍部小切口置入SILC PORT裝置，建立操作通道及維持氣腹的方法簡單易行，術中可根據(jù)操作情況改變孔道及器械位置，以減少器械間的相互干擾。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術的切口位于臍部皺襞內(nèi)，術后切口愈合后瘢痕不易察覺，符合無瘢痕的審美要求，同時具有患者痛苦小、創(chuàng)傷小、康復快等優(yōu)點。但經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術亦存在手術操作困難的技術難點，操作器械間、操作器械與腹腔鏡間互相碰撞、干擾，很難形成有效的操作三角。我們體會:(1)膽囊周圍粘連、三角解剖欠清的患者，手術難度較大，出血多，手術時間明顯延長，增加了損傷膽管的機會，應盡量選擇無急性膽囊炎發(fā)作及腹部手術史的患者;(2)膽囊較大、暴露三角困難時，我們于右肋緣下刺入針體較長的荷包線，于膽囊底縫1針后穿出，以牽拉膽囊，協(xié)助操作;(3)5 mm腹腔鏡可任意轉(zhuǎn)換孔道，較10 mm腹腔鏡更利于操作，如果使用加長的10 cm腹腔鏡或鏡身與光纜一體化的腹腔鏡可減少腹腔外術者與扶鏡助手的相互干擾;(4)盡量使用可彎曲的操作器械，以增加操作角度，減少器械間的相互干擾?？蓮澢僮髌餍档娜秉c是:操作時易旋轉(zhuǎn)，牽拉、分離力度小，暴露困難時操作難度較大。此外，使用可彎曲器械可導致腹腔內(nèi)左、右反向操作，技術難度較高，初學者需在模擬箱內(nèi)反復練習，以適應左右反向操作。由于技術方面的難度，單孔腹腔鏡膽囊切除術并不適于所有的患者，對于急性膽囊炎、局部解剖結構不清、有腹部手術史的患者應慎用。術中遇操作困難或不可控制的出血、副損傷等，應及時中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術或中轉(zhuǎn)開腹。

綜上所述，SILC具有患者痛苦小、創(chuàng)傷小、康復快等優(yōu)點，較普通LC能達到更高的美容效果，但由于手術操作相對困難，對術者要求較高，患者選擇應謹慎;有條件的醫(yī)院可選擇合適的病例逐步開展。

［1］Cerci C，Tarhan OR，Barut I，et al.Three-port versus four-port laparoscopic cholecystectomy［J］.Hepatogastroenterology，2007，54(73):15-16.

［2］Petrotos AC，Molinelli BM.Single-incision multiport laparoendoscopic(SIMPLE)surgery:early evaluation of SIMPLE cholecystectomy in a community setting［J］.Surg Endosc，2009，23(11):2631-2634.

［3］Hodgett SE，Hernandez JM，Morton CA，et al.Laparoendoscopic single site(LESS)cholecystectomy［J］.J Gastrointest Surg，2009，13(2):188-192.

［4］Karabacak O，Tiras MB，Taner MZ，et al.Small diameter versus conventional laparoscopy:a prospective，self-controlled study［J］.Hum Reprod，1997，12(11):2399-2401.

［5］Leggett PL，Bissell CD，Churchman-Winn R，et al.Three-port microlaparoscopic cholecystectomy in 159 patients［J］.Surg Endosc，2001，15(3):293-296.

［6］Kagaya T.Laparoscopic cholecystectomy via two ports，using the“Twin-Port”system［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2001，8(1):76-80.

［7］Navarra G，Pozza E，Occhionorelli S，et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，1997，84(5):695.

［8］張忠濤，韓威，李建設，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術1例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2008，13(4):314.

［9］Cuesta MA，Berends F，Veenhof AA.The“invisible cholecystectomy”:a transumbilical laparoscopic operation without a scar［J］.Surg Endosc，2008，22(5):1211-1213.

［10］孫凱，李杰，田虎，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術20例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(10):774-775.