張 勇，周克水，孫偉君，黃長偉

(桓臺(tái)縣婦幼保健醫(yī)院，山東 淄博，256400)

膽囊結(jié)石系常見疾病，約50%的患者終生無明顯臨床癥狀，30%可引起嚴(yán)重臨床癥狀［1］。自腹腔鏡技術(shù)開展后，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療膽囊結(jié)石的主要手段，且越來越成熟、完善。雖然膽囊結(jié)石的治療因LC取得了較大進(jìn)步，但膽管損傷仍是重要的并發(fā)癥，且較嚴(yán)重［2］。因膽囊具有重要的生理功能，患者對(duì)于保留膽囊的呼聲越來越高，隨著隨訪時(shí)間的延長，切除膽囊引發(fā)的并發(fā)癥越來越受到重視［3］。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，保膽手術(shù)也被更多的學(xué)者重視，而纖維膽道鏡的應(yīng)用也使保膽取石術(shù)得到更好的發(fā)展。2010年5月至2012年5月我院行雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)126例，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組126例患者中男76例，女50例，平均35歲;均選擇非急性炎癥期手術(shù)。其中40例無癥狀，64例有癥狀較輕的右上腹疼痛發(fā)作史，22例有典型的急性膽囊炎發(fā)作史。病程2個(gè)月～12年。術(shù)前檢測(cè)膽囊功能，采用廖氏法彩超檢測(cè)膽囊收縮率，先行空腹掃描，再分別于口服兩個(gè)煎雞蛋后40 min、1 h、1.5 h行彩超掃描，測(cè)定膽囊最大縱切面的長徑(L)、最大橫切面寬徑(W)、寬徑中點(diǎn)做垂線測(cè)高度(H)，采用公式V=π÷6×(L×W×H)計(jì)算膽囊容積(V)。膽囊收縮率的計(jì)算方法:膽囊收縮率=(空腹膽囊容積-最小殘余膽囊容積)÷空腹膽囊容積×100%。

膽囊收縮功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1)膽囊收縮功能良好:膽囊收縮率≥50%;(2)膽囊收縮功能尚可:膽囊收縮率≥40%、＜50%;(3)膽囊收縮功能不良:膽囊收縮率≥20%、＜40%;(4)無功能膽囊:膽囊收縮率＜20%。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全麻，采用四孔法施術(shù)，基本同LC?；颊呷☆^高腳低位，略偏左側(cè)臥位。術(shù)中完全采用腹腔鏡操作，順膽囊管方向提起膽囊，于膽囊底部近肝膈面切開膽囊，切口大小根據(jù)結(jié)石直徑及數(shù)量決定，切口一般與肝緣平行。取石時(shí)，如膽囊內(nèi)為1～3枚成形較大的結(jié)石可直接用取石鉗取出，盡量避免夾碎結(jié)石。如結(jié)石較大可適當(dāng)延長切口，取出結(jié)石后放入標(biāo)本袋，自劍突下切口取出，避免損傷膽囊粘膜。泥沙樣結(jié)石可先用鈦夾暫時(shí)夾閉膽囊管，防止結(jié)石落入膽總管;先用吸引器反復(fù)沖洗，吸出絮狀物及泥沙樣結(jié)石、細(xì)小結(jié)石，沖洗力量不宜過大，以免結(jié)石沖至大網(wǎng)膜內(nèi)無法取出。無法吸出的細(xì)小結(jié)石，可將結(jié)石沖至肝下一并用取石鉗取出。較難取出的結(jié)石，如膽囊管內(nèi)及粘連在膽囊壁上的細(xì)小結(jié)石，可在膽道鏡引導(dǎo)下助手配合用取石籃取出。本組中6例膽囊頸部結(jié)石嵌頓，反復(fù)取石失敗后于膽囊頸部結(jié)石嵌頓處做1～2 cm切口取出。取凈結(jié)石后，膽道鏡全面探查膽囊，確保無結(jié)石殘留。用3-0可吸收線全層間斷縫合膽囊，必要時(shí)可再反轉(zhuǎn)縫合漿膜層，術(shù)畢于肝下間隙放置引流管。

2 結(jié)果

122例順利完成手術(shù)，2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)大量泥沙樣結(jié)石，反復(fù)沖洗取石后膽囊內(nèi)壁仍有較多石床，考慮術(shù)后復(fù)發(fā)幾率較高，改行LC;2例患者術(shù)前測(cè)膽囊收縮率提示膽囊功能不良，彩超檢查提示膽囊頸部結(jié)石，且病史較長，患者保膽愿望強(qiáng)烈，術(shù)中切開膽囊后發(fā)現(xiàn)白色膽汁流出，膽囊管基本閉鎖，遂改行LC。手術(shù)時(shí)間平均60 min，術(shù)中出血量平均30 ml，術(shù)后5～7 d出院，3～5 d拔除腹腔引流管，均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者均服用熊去氧膽酸片6個(gè)月，隨訪3～15個(gè)月，未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

腹腔鏡保膽取石術(shù)與傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)相比更具優(yōu)越性。與LC相比，保膽取石術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是無需解剖膽囊三角，減少了術(shù)中因膽道變異、撕裂膽囊床、分離粘連造成的膽道損傷、出血;同時(shí)保留了膽囊，更符合生理功能。膽道鏡在保膽取石術(shù)中具有舉足輕重的作用，尤其多發(fā)、較小的膽囊結(jié)石，有效避免了結(jié)石殘留，促進(jìn)了保膽手術(shù)的開展。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 保膽取石術(shù)首先應(yīng)建立在患者有保膽意愿的基礎(chǔ)上，其次選擇合適的患者十分重要，我們認(rèn)為適應(yīng)證有:(1)彩超證實(shí)膽囊內(nèi)結(jié)石單發(fā)或數(shù)量較少，排除膽總管結(jié)石，術(shù)前測(cè)定膽囊收縮率至少在40%以上。(2)盡量選擇無急性膽囊炎發(fā)作史的患者，尤其反復(fù)發(fā)作的膽絞痛患者不宜行保膽手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，保膽取石患者術(shù)前癥狀越明顯，術(shù)后出現(xiàn)癥狀的可能性越大，原因可能與術(shù)前膽囊壁炎癥重、術(shù)后炎癥修復(fù)過程長有關(guān)［4］。(3)年輕患者對(duì)生活質(zhì)量要求高，保膽取石的意愿強(qiáng)烈，可酌情放寬手術(shù)適應(yīng)證。如術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)不宜保膽，不應(yīng)強(qiáng)行保膽，應(yīng)與家屬商議后改行LC。(4)膽囊壁厚盡量選擇＜4 mm;因膽囊壁厚≥4 mm的患者，可能因腹腔鏡下切開、止血困難，電切、電凝可導(dǎo)致大面積膽囊熱損傷;膽囊壁較厚，鏡下不易確切縫合，術(shù)后可能引發(fā)膽漏［5］。禁忌證:(1)在患者無強(qiáng)烈要求的情況下，泥沙樣結(jié)石或多發(fā)沙礫樣結(jié)石應(yīng)盡量不選擇保膽手術(shù)，因術(shù)中結(jié)石殘留及術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率均較高;(2)術(shù)前膽囊收縮率＜40%，提示膽囊功能不佳;(3)膽囊萎縮;(4)膽囊結(jié)石誘發(fā)膽囊炎、急性胰腺炎，急性炎癥期不宜手術(shù);(5)合并膽管結(jié)石;(6)懷疑膽囊惡變。

3.2 術(shù)中及術(shù)后體會(huì) 術(shù)中一般無需解剖膽囊三角，以免造成不必要的損傷，但如遇較小結(jié)石，則需盡量暴露膽囊管，先用鈦夾暫時(shí)阻斷膽囊管，切勿傷及漿膜層，以防結(jié)石落入膽總管。一般于膽囊底部近肝膈面切開膽囊，切口大小根據(jù)結(jié)石直徑及數(shù)量決定，切口一般與肝緣平行，以利于術(shù)中探查、縫合，吸凈膽汁，注意有無白色膽汁流出;較小或泥沙樣結(jié)石，可預(yù)先在膽囊下放置紗布，避免沖洗過程中結(jié)石掉入大網(wǎng)膜或文氏孔，從而引起術(shù)后不適。取石完畢，再次置入膽道鏡探查，確保無結(jié)石殘留，尤其膽囊頸部嵌頓結(jié)石，取出后需立即用膽道鏡探查膽囊管有無膽汁涌入膽囊，如無膽汁溢出，則考慮膽囊管基本閉鎖，不宜行保膽手術(shù)。本組2例即如此?？p合膽囊時(shí)需全層縫合，用3-0可吸收線間斷縫合一層，縫合不可靠的患者可再反轉(zhuǎn)縫合漿膜層。膽囊頸部切開的患者，需先縫合膽囊頸部，縫合時(shí)針距不易過大，以免造成頸部狹窄，同時(shí)需在膽道鏡直視下觀察縫合處是否影響膽汁溢出?？p合完畢加壓擠壓膽囊時(shí)膽囊內(nèi)無膽汁，縫合不嚴(yán)密時(shí)也不易觀察有無膽汁溢出。我們體會(huì)，于縫合處放置一塊干凈紗布，擠壓膽囊時(shí)觀察紗布有無膽汁滲透，如有膽汁滲出，通過觀察紗布滲透的地方即可找到縫合不嚴(yán)密處。術(shù)后一般會(huì)引起膽囊壁水腫，術(shù)后3～5 d水腫減輕后可能有少量膽汁自縫合處溢出，如溢出量較多可能造成腹部不適。因此，術(shù)后腹腔引流管一般放置3～5 d，觀察水腫消退后有無膽汁溢出。引流量較多時(shí)需留置引流管，至無膽汁溢出后方可拔除。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，人們已越來越認(rèn)識(shí)到膽囊對(duì)人體的重要性，了解到切除膽囊對(duì)人體造成的危害。有學(xué)者總結(jié)了膽囊切除術(shù)后的6種嚴(yán)重并發(fā)癥［6］，這些都可能造成患者切除膽囊后生活質(zhì)量下降。保膽取石術(shù)滿足了患者的需求，對(duì)微創(chuàng)外科醫(yī)師也提出了更高的要求，而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡為保膽取石術(shù)的開展打下了良好基礎(chǔ)。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中避免結(jié)石殘留，及時(shí)改行LC，術(shù)后積極預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)會(huì)取得滿意效果。

［1］吳孟超，吳在德.黃家泗外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1795.

［2］張寶善.腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石新思維的討論［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(4):241-243.

［3］Andersson R，Eriksson K，Blind PJ，et al.Iatrogenic bile duct injury-a cost analysis［J］.HPB(Oxford)，2008，10(6):416-419.

［4］唐春，王偉，劉宏鳴，等.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石患者臨床癥狀的影響［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(10):763-765.

［5］梅建民，于聰慧，余昌中，等.完全腹腔鏡保膽取石術(shù)65例臨床分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(8):573-576.

［6］張寶善.膽道外科的治療進(jìn)展——內(nèi)窺鏡技術(shù)在膽道外科中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29(10):1-3.