張程鵬，陳光春，侯東生，葉勁松，惠 栓，華滬瑋，劉衍民

(廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州，510230)

膽囊結(jié)石的保膽治療是隨內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展起來的新的治療理念，在治療膽囊結(jié)石的同時(shí)保留了有功能的膽囊，雖然有嚴(yán)格的適應(yīng)證及結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但其療效已被廣大膽石癥患者所接受［1］。我們在探索提高保膽技術(shù)的同時(shí)，希望擴(kuò)大其治療范圍，對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者同樣達(dá)到保膽治療的目的。2008年7月至2012年9月我們?yōu)?1例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者施行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+Oddi括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)，并聯(lián)合施行微創(chuàng)保膽手術(shù)(endoscopic minimally invasive cholecystolithotomy，EMIC)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組41例患者中男17例，女24例;34～61歲，平均(49.6±13.3)歲。均有右上腹間歇性疼痛史，無發(fā)熱及黃染?；颊呷朐汉缶蠦超檢查，提示膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，膽囊收縮功能正常。行上腹部CT檢查，提示膽囊結(jié)石合并膽總管擴(kuò)張11～18 mm，膽總管(單發(fā)或多發(fā))顆粒狀結(jié)石，結(jié)石直徑5～16 mm。術(shù)前常規(guī)血液檢查及影像學(xué)檢查，明確膽囊處于非急性炎癥期，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高28例，41 ～79 IU/L，平均(55.2±10.7)IU/L;11 例患者總膽紅素有升高，為22 ～48 μmol/L，平均(31.6 ±7.4)μmol/L;腎功能正常，無合并心肺功能異常。本組病例選擇標(biāo)準(zhǔn):膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，首先排除ERCP取石困難及難以一次性取盡結(jié)石的肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管泥沙樣結(jié)石，對于此類患者一般建議行膽總管切開取石術(shù)或PTCD取石術(shù)。同時(shí)排除膽囊收縮功能不佳、膽囊壁厚、炎癥嚴(yán)重等不適合行保膽手術(shù)的情況?；颊哂斜Ｄ懸庠敢彩鞘紫瓤紤]的因素之一。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前均行上腹部CT或MRCP，明確膽總管結(jié)石及所在部位。評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后先行ERCP+EST，乳頭切開根據(jù)膽管結(jié)石大小、形態(tài)決定，一般不超過1.2 cm，以免造成難以控制的出血。對于Oddi括約肌炎性狹窄患者，可同時(shí)行乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)，順利取出結(jié)石后放置鼻膽管引流(endoscopic naso-biliary drainage，ENBD)，并行造影，以明確膽管內(nèi)結(jié)石是否取凈。術(shù)后3 h及12 h測定患者血尿淀粉酶，常規(guī)使用生長抑素及抗生素。如ERCP后未出現(xiàn)明顯腹痛、惡心嘔吐等胰腺炎表現(xiàn)，且淀粉酶升高少于正常值的3倍，可于第2天安排EMIC。均氣管內(nèi)插管全麻，患者取平臥位。臍上1 cm建立開放性氣腹，作為腹腔鏡觀察孔，壓力維持在11～13 mmHg。術(shù)中見腹腔內(nèi)無明顯粘連，膽囊表面光滑，與周圍網(wǎng)膜無粘連。分別于劍突下、右肋緣下及鎖骨中線穿刺5 mm、5 mm、2 mm Trocar作為操作孔，用3-0可吸收線于膽囊底間隔1 cm縫扎提拉，電凝切開膽囊底，吸盡膽汁后經(jīng)右肋緣下與鎖骨中線Trocar置入膽囊鞘管、纖維膽道鏡或硬質(zhì)膽道鏡探查膽囊腔。直徑＞0.5 cm的結(jié)石，可用網(wǎng)籃取出;直徑＜0.5 cm的結(jié)石及泥沙樣結(jié)石，經(jīng)膽囊鞘管沖洗取出。如有必要可行術(shù)中超聲檢查，以明確結(jié)石部位，為手術(shù)提供可靠的依據(jù)［2］。最后經(jīng)膽道鏡反復(fù)探查膽囊內(nèi)無結(jié)石，膽囊創(chuàng)面及膽囊內(nèi)壁無活動性出血、膽囊管開口見膽汁噴出后，用4-0可吸收線縫合膽囊底部，放置腹腔引流管，常規(guī)關(guān)腹。

2 結(jié)果

35例手術(shù)均獲成功，ERCP+EST膽總管取石時(shí)間平均(51±9)min，因納入標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格，取石網(wǎng)籃或球囊取石過程較順利，取石成功后3 h及12 h測定患者血尿淀粉酶，15例出現(xiàn)血淀粉酶一過性升高，均小于正常高值3倍，無血尿淀粉酶持續(xù)升高。保膽手術(shù)時(shí)間平均(48±7.1)min，無一例輸血及中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第1天均下地活動，術(shù)后住院2 ～5 d，平均(3.5 ±0.6)d。術(shù)后隨訪4～39個(gè)月，平均(22.8±11.3)個(gè)月，復(fù)查 B超，均無結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)。

3 討論

近年，隨著對膽囊功能認(rèn)識的深入，人們意識到膽囊結(jié)石的成因系膽汁中膽固醇過飽和，而膽固醇由肝臟產(chǎn)生，形成結(jié)石的根本原因在肝臟而非膽囊。膽囊不僅具有濃縮膽汁、協(xié)助消化脂肪的作用，膽囊粘膜同時(shí)具有分泌IgA抗體的功能，表明膽囊更是一個(gè)免疫器官。此外，切除膽囊后膽汁濃縮功能喪失導(dǎo)致的消化不良及膽汁持續(xù)分泌入十二指腸引發(fā)的膽汁反流性胃炎發(fā)生率增加，表明了膽囊本身的重要作用，膽囊結(jié)石保膽治療是更適合的治療方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及先進(jìn)設(shè)備的研發(fā)，避免了傳統(tǒng)膽囊造瘺不能探查膽囊內(nèi)部導(dǎo)致取石不盡、結(jié)石復(fù)發(fā)的情況，使膽囊內(nèi)探查及徹底取盡結(jié)石成為可能，其療效已被膽石癥患者所接受。

EMIC開展初期，僅限于單純膽囊結(jié)石患者，而膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者占8% ～15%［3］，既往此類患者術(shù)后需留置T管2～4周，如T管造影發(fā)現(xiàn)膽道殘余結(jié)石尚需4周后再次經(jīng)膽道鏡取石，增加了患者的重復(fù)創(chuàng)傷，心理及生活負(fù)擔(dān)較重。部分醫(yī)療單位報(bào)道的保膽手術(shù)并膽總管探查術(shù)后一期縫合膽總管的成功案例［4］，其保留的膽囊對膽管內(nèi)壓力有一定緩沖作用，十二指腸乳頭收縮或術(shù)后水腫導(dǎo)致膽道內(nèi)壓升高時(shí)膽汁可流入膽囊內(nèi)部，對膽道切口造成的壓力較小，因此膽漏較少發(fā)生。與此同時(shí)，有學(xué)者也擔(dān)心膽囊內(nèi)壓升高會對縫合的膽囊底造成一定壓力，有發(fā)生膽漏的風(fēng)險(xiǎn)，而對于膽管結(jié)石合并十二指腸乳頭炎性狹窄的患者，此風(fēng)險(xiǎn)更大?；趦烧呙埽覀兛紤]采用ERCP留置ENBD可在減輕膽總管內(nèi)壓力的同時(shí)降低膽囊內(nèi)壓力，縫合的膽囊底壓力減小，可降低膽漏發(fā)生率;同時(shí)保證了膽總管的完整性及通暢引流。

ERCP是膽管、胰管的檢查方法。近年，隨著技術(shù)的發(fā)展及EST、網(wǎng)籃碎石、取石、球囊擴(kuò)張等先進(jìn)技術(shù)設(shè)備的應(yīng)用，ERCP已轉(zhuǎn)變?yōu)楣J(rèn)有效的微創(chuàng)治療方法，使微創(chuàng)取出膽道內(nèi)結(jié)石成為可能，并被廣泛接受。既往ERCP多用于單純膽總管結(jié)石或膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)后膽管殘余結(jié)石的治療。ERCP與腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)聯(lián)合治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石開展初期，于LC術(shù)前或術(shù)后行ERCP成為熱點(diǎn)話題。我們體會保膽手術(shù)前行ERCP具有非常明顯的優(yōu)勢:(1)對于術(shù)前影像學(xué)檢查不能明確膽總管結(jié)石但術(shù)前血液檢查黃疸明顯的患者應(yīng)行ERCP，既可明確有無結(jié)石并定位，又可排除膽總管下段炎癥狹窄或腫瘤。(2)EMIC術(shù)前行ERCP+EST不僅可明確膽總管結(jié)石是否取凈，而且可使膽囊顯影，清晰查看膽囊內(nèi)結(jié)石情況并明確膽總管、膽囊管與肝總管或右肝管間的解剖關(guān)系，利于評估保膽手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)術(shù)式選擇。造影所見膽囊形狀較長的患者，可考慮將膽囊底提至體表投影處切開取石，手術(shù)更簡單;對于葫蘆形等膽囊結(jié)構(gòu)異常的患者，建議切除膽囊不失為明智之舉。此外，保膽手術(shù)中有鼻膽引流管定位，可有效避免膽總管損傷。(3)ENBD可緩解膽道內(nèi)壓力過高所致的肝內(nèi)膽汁流出不暢或反流，減少術(shù)后發(fā)熱。保膽術(shù)中及術(shù)后乳頭肌收縮導(dǎo)致膽管內(nèi)壓一過性增高，高于膽囊內(nèi)壓(0.98 kPa)時(shí)，可造成少量含碎石的膽汁進(jìn)入膽囊，這無疑會成為結(jié)石核心并逐漸增大，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。同時(shí)留置ENBD管在降低膽道內(nèi)壓的同時(shí)可降低膽囊腔內(nèi)壓力，降低了膽漏發(fā)生率。(4)ENBD管可及時(shí)引出保膽取石過程中沖入膽道的水，避免術(shù)后因腸腔大量灌水出現(xiàn)的發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等情況。(5)行ERCP+EST取石后再行EMIC，膽總管內(nèi)留置的ENBD管具有預(yù)防膽囊管結(jié)石進(jìn)入膽總管的作用，有學(xué)者報(bào)道膽道鏡誤入膽總管［5］，膽囊內(nèi)結(jié)石也可經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽總管。這些情況可經(jīng)鼻膽管造影明確，并及時(shí)取石，同時(shí)保膽術(shù)后1 d行ENBD造影，查看膽囊及膽總管有無殘留結(jié)石，一次手術(shù)即可取盡結(jié)石。因此，我們認(rèn)為ERCP+EST結(jié)合EMIC治療膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石是安全、可行的，且優(yōu)勢明顯，能真正做到保證一次手術(shù)取盡結(jié)石，減輕了患者的痛苦，縮短了住院時(shí)間，提高了醫(yī)療效率及患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也擴(kuò)大了保膽手術(shù)的治療范圍，是較先進(jìn)的微創(chuàng)方法，值得推廣。

在ERCP+EST結(jié)合EMIC并取得較滿意效果的同時(shí)，我們嘗試將兩項(xiàng)手術(shù)同時(shí)進(jìn)行［6］，即同一個(gè)麻醉過程中先行EMIC，暫停氣腹后行ERCP+EST，之后再次查看膽囊腔后結(jié)束手術(shù)。這樣雖然ERCP難度明顯增加，但可避免保膽取石過程中膽囊內(nèi)結(jié)石掉入膽總管，而且一次全麻手術(shù)徹底解決了患者的痛苦，縮短了住院時(shí)間，更容易被患者接受。此方法我院已有成功病例，但因體位、氣腹等造成ERCP操作難度較大，其廣泛開展尚需積累更多的病例經(jīng)驗(yàn)。

［1］ 馮和貞，盧意群.新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)后病人生活質(zhì)量的調(diào)查研究［J］.中外健康文摘，2010，7(22):33.

［2］ 周永剛，楊一林，王佳，等.術(shù)中超聲檢查在硬性膽道鏡保膽取石術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值［J］.西南國防醫(yī)藥，2011，21(11):1202-1203.

［3］ Williams GL，Vellacott KD.Selective operative cholangiography and perioperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography during laparoscopic cholecystectomy:a viable option for choledocholithiasis［J］.Surg Endosc，2002，16(3):465-467.

［4］ 梁法生，夏冬雪，張小微，等.腹腔鏡保膽取石并膽總管切開取石一期縫合術(shù)20例報(bào)告［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(7):530-532.

［5］ 王小峰，喬鐵，馮禹陽，等.保膽取膽囊管嵌頓石術(shù)中硬質(zhì)膽囊鏡意外進(jìn)入膽總管3例報(bào)告［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(11):832-835.

［6］ 張程鵬，侯東生，陳光春，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭肌切開膽總管探查取石的應(yīng)用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(5):72-74.