高紅雷，孫作成，徐文廣

(1.濰坊醫(yī)學院，山東 濰坊，261053;2.濰坊市人民醫(yī)院)

胃腸道間質(zhì)瘤是發(fā)生于消化道的少見腫瘤，發(fā)生率為1/10萬～2/20萬［1］，屬間葉腫瘤。胃是多發(fā)部位之一［2］，2011版中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識認為，手術(shù)能完整切除且不嚴重影響相關(guān)臟器功能時，可首選手術(shù)切除。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)成為治療胃間質(zhì)瘤的主要方法，但對于體積較小、位于胃底部、靠近賁門處的特殊腫瘤，單純腹腔鏡治療較困難，局部切除可造成術(shù)后胃腔狹窄。因而腹腔鏡聯(lián)合胃鏡則顯示出獨特的優(yōu)勢。2009年12月至2012年2月濰坊市人民醫(yī)院采用腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療32例胃底部間質(zhì)瘤患者，療效滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例患者中男20例，女12例;34～70歲，平均(47.6±5.7)歲，臨床癥狀主要為上腹部隱痛不適、惡心、返酸、黑便等消化道癥狀，2例為體檢發(fā)現(xiàn)?；颊咝g(shù)前均行胃鏡、超聲胃鏡、CT檢查，邊界清，未發(fā)現(xiàn)有胃潰瘍及胃癌，擬診為胃間質(zhì)瘤，腫瘤位于胃底部前壁23例、胃底后壁7例、胃底鄰近賁門處2例，術(shù)前均無明確病理學診斷。3例合并高血壓，1例合并糖尿病，術(shù)前血壓、血糖均控制良好;無手術(shù)禁忌證。

1.2 術(shù)前準備 完善三大常規(guī)、乙肝五項、HIV、大生化、CEA、心電圖、胸部正側(cè)位片、肝膽胰脾雙腎彩超等輔助檢查，排除轉(zhuǎn)移。評估患者圍手術(shù)期情況，糾正脫水與電解質(zhì)平衡失調(diào);糾正貧血及低血漿蛋白，術(shù)前血紅蛋白以不低于10 g/L為宜;反酸、噯氣嚴重的患者，術(shù)前應用制酸類藥物，以減輕癥狀;便秘的患者，應予以緩瀉藥物。無明顯手術(shù)禁忌證，術(shù)前與患者談話，詳細告知手術(shù)機制與步驟，以緩解患者疑慮。術(shù)前常規(guī)禁飲食，清潔腸道，留置胃管、導尿管，標記手術(shù)部位。

1.3 手術(shù)方法 均氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，右側(cè)抬高30度，頭高腳低，雙腿分開外展，“大”字形，術(shù)者立于患者兩腿間。臍下緣為觀察孔，建立 CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。切開皮膚約10 mm，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，探查腹腔。于左鎖骨中線肋緣下3 cm處(根據(jù)腫瘤位置稍作調(diào)整)穿刺12 mm Trocar作為主操作孔;于劍突下5 cm腹白線左側(cè)1 cm處穿刺10 mm Trocar，作為輔助操作孔，分別置入超聲刀、腸鉗。用超聲刀切開胃結(jié)腸韌帶，沿左側(cè)用超聲刀切斷脾胃韌帶直至賁門左側(cè)，分離鉗挑起肝左葉，顯露小網(wǎng)膜，超聲刀切開小網(wǎng)膜直至賁門右側(cè)，將整個胃底游離滿意后，經(jīng)口置入胃鏡觀察胃內(nèi)病變，根據(jù)術(shù)前胃鏡及超聲內(nèi)鏡進行初步定位，改變胃鏡的位置及角度，施行胃鏡定位及腹腔鏡術(shù)者于胃壁內(nèi)外相互配合，通過器械擠壓胃壁，并在腹腔鏡電視圖像中觀看由胃腔內(nèi)透出的光亮，準確定位腫瘤位置。

腫瘤位于胃底部前壁23例、胃底鄰近賁門處2例。用絲線或電刀于腫瘤邊緣標記，用抓鉗提起絲線，距腫瘤邊緣1 cm處預置切割閉合器(TYCO-Endo GIA)，根據(jù)腫物直徑選擇不同型號的釘匣，避免切割胃管及損傷胃鏡;同時胃鏡于胃腔內(nèi)實時觀察、調(diào)整切割緣位置。胃底靠近賁門的腫瘤，切割縫合器以胃鏡作為邊界，利用胃鏡對胃壁的支撐作用，避免切除胃壁過多、損傷賁門，確保腫瘤完整切除且胃腔無狹窄。

腫瘤位于胃底后壁7例。用電刀切開腫瘤對應的胃前壁，胃腔內(nèi)用絲線標記腫瘤上下極，抓鉗提起絲線將腫瘤經(jīng)胃前壁切口提出胃腔外，用切割閉合器(TYCO-Endo GIA)于腫瘤基底行胃部分切除術(shù)，檢查出血，用3-0可吸收縫線縫合胃前壁切開處或使用切割縫合器閉合胃前壁。

腹腔鏡結(jié)合胃鏡分別于腹腔內(nèi)、胃腔內(nèi)觀察切割緣有無出血，出血處予以電凝或縫扎止血。切除標本置入標本袋內(nèi)，于主操作孔取出，腫瘤較大時可擴大操作孔取出，溫生理鹽水沖洗腹腔，常規(guī)留置雙套管沖洗引流管一根，標本送病理檢查。

2 結(jié)果

32例均成功完成腹腔鏡聯(lián)合胃鏡腫瘤切除術(shù)，術(shù)中探查未見腹腔轉(zhuǎn)移，無腫瘤破裂及中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間平均(81.4±25.7)min;術(shù)中出血量平均(38.2±16.1)ml;腸道功能恢復時間平均(34.6±3.8)h，進食時間平均(58.6±10.8)h，術(shù)后開始進清流食并逐漸過渡至流食，避免劇烈咳嗽，術(shù)后平均住院(4.6±1.3)d。術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)梭形細胞，鏡下均未發(fā)現(xiàn)癌細胞，切緣均為陰性，免疫組化結(jié)果:CD117均呈陽性，CD34陽性8例。根據(jù) Fletcher等［3］提出的基于腫瘤大小及核分裂數(shù)的間質(zhì)瘤危險分級標準，將標本分為極低度風險(腫瘤最大直徑＜2 cm，核分裂像＜5個/50HPF)21例，低度風險(腫瘤最大直徑2～5 cm，核分裂像＜5個/50HPF)11例，無高度風險病例。均未發(fā)生腹腔感染、吻合口狹窄、破裂、缺血壞死、漏及切口感染等并發(fā)癥，1例出現(xiàn)輕度胃癱，保守治療1個月后恢復。術(shù)后3個月行胃鏡及鋇餐造影，無胃腔狹窄發(fā)生。平均隨訪(14.8±3.4)個月，X 線、B超及 CT檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

3 討論

胃間質(zhì)瘤多發(fā)生于胃體及胃底，男女發(fā)病率及臨床表現(xiàn)差異較大［4］，早期胃間質(zhì)瘤通常無癥狀，部分有上腹痛、反酸、黑便等非特異性癥狀，腫物較大時可觸及腹部包塊，腫瘤破潰可引起消化道出血。診斷主要依賴電子胃鏡、上消化道鋇餐、超聲內(nèi)鏡等，超聲內(nèi)鏡對明確腫瘤大小、累及層次、浸潤范圍及深度有較大幫助［5］，可發(fā)現(xiàn)直徑2 cm以下的腫瘤，通過內(nèi)鏡檢查可排除胃癌的可能。最終確診需依靠術(shù)后病理切片檢查及免疫組化結(jié)果。胃腸間質(zhì)瘤對傳統(tǒng)放療、化療并不敏感，外科手術(shù)切除仍是首選治療方法［6］。因胃腸間質(zhì)瘤惡性程度與腫瘤大小密切相關(guān)，建議胃腸間質(zhì)瘤應盡早手術(shù)切除，完整切除腫瘤是外科手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的關(guān)鍵［7］，需遵循以下原則:(1)腫瘤完整的包膜外切除;(2)最大限度保留正常胃壁組織;(3)最低程度的手術(shù)污染;(4)避免術(shù)后胃腸管道狹窄［8］。由于胃腸間質(zhì)瘤生長特點是懸垂式、非浸潤性，極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［9］，無需擴大切除及廣泛性或區(qū)域性淋巴結(jié)清除［10］，一般切除范圍距腫瘤 1～2 cm已足夠，過多切除胃壁可引發(fā)胃腔狹窄。

手術(shù)方式通常有胃鏡輔助下腹腔鏡胃楔形切除術(shù)及胃鏡輔助下腹腔鏡胃腔內(nèi)腫瘤切除術(shù)［11］。腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵是腫瘤定位，本組32例患者中胃底部前壁23例，胃底鄰近賁門處2例，行胃鏡輔助下腹腔鏡胃楔形切除術(shù);胃底后壁7例，行胃鏡輔助下腹腔鏡胃腔內(nèi)腫瘤切除術(shù)。位于胃底前壁體積較大的間質(zhì)瘤，通過腹腔鏡的視覺放大作用及器械的輔助，準確定位后使用切割閉合器(TYCO-Endo-GIA)直接切除腫瘤，可達到滿意療效。但胃底前壁體積較小的間質(zhì)瘤，腹腔鏡手術(shù)由于缺乏手的觸覺，術(shù)中難以準確定位，多常規(guī)使用胃鏡，胃鏡透過胃壁的亮點可準確提示腫瘤部位，快速標記，節(jié)省手術(shù)時間，避免了中轉(zhuǎn)開腹，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。位于胃底后壁或胃底靠近賁門處的間質(zhì)瘤，使用胃鏡幫助明確腫塊與賁門的距離，利用胃鏡對胃壁起支撐作用，避免切除過多胃壁，以免造成胃腔狹窄;胃鏡可檢查手術(shù)切除的范圍是否足夠，腫瘤是否完全包含在擬切除的胃壁中，保證完整切除腫瘤;同時在封閉胃壁后及前壁切開部位縫合后，常規(guī)使用胃鏡觀察創(chuàng)面有無出血，必要時電凝止血或縫合止血，避免單一使用腹腔鏡可能導致的并發(fā)癥。

病例選擇原則為:(1)影像學檢查提示腫瘤邊界清、質(zhì)地均勻;(2)腫瘤直徑小于5 cm;(3)腫瘤無胃周侵犯及腹腔轉(zhuǎn)移征象。位于胃底靠近賁門處的間質(zhì)瘤，手術(shù)方式需慎重，不能隨意擴大手術(shù)適應證。胡旭光等［4］的研究表明，3例患者腫瘤距賁門口小于2 cm，腫瘤直徑約1.5 cm，采用打開腫瘤表面漿肌層、剝離腫瘤的做法，術(shù)后隨訪12個月，均無復發(fā)。但此類手術(shù)方法容易造成腫瘤破裂，導致腹腔種植轉(zhuǎn)移。單純胃楔形切除術(shù)后賁門狹窄、進食困難的風險大大增加，不能勉強行胃部分切除，應行腹腔鏡下近端胃切除術(shù)。

我們體會，不論間質(zhì)瘤位于胃底前壁抑或后壁，胃底游離都是必須的，全程離斷脾胃韌帶，遇胃短血管可用超聲刀切斷，使胃、脾完全分開后，提拉胃壁時不容易損傷胃短血管，甚至撕裂脾臟，導致大出血，造成視野模糊。手術(shù)操作過程中應保持輕柔，牽引時用牽引線，不能直接提拉腫瘤，避免擠壓腫瘤，以免腫瘤破裂引發(fā)腹腔種植;取標本時，需將標本置入專用標本袋，腫物較大不能經(jīng)穿刺孔取出時，可于標本袋內(nèi)剪碎后取出。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合胃鏡胃楔形切除術(shù)治療胃底部間質(zhì)瘤是安全、可行的，具有患者創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后胃腸道恢復快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得廣泛推廣。但這需要多學科共同協(xié)作，需要超聲內(nèi)鏡、胃鏡、腹腔鏡三者協(xié)作，外科醫(yī)師也需要掌握胃鏡操作及辨別病變，這需要一個配合默契的團隊，學習曲線較長。加強術(shù)后患者隨訪，評估腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃間質(zhì)瘤的長期療效，提高患者無瘤生存率，為以后的治療提供客觀的依據(jù)。

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