馮 奇，王 斌，葉曉爍，陳子民，吳宙光

(深圳市兒童醫(yī)院，廣東 深圳，518026)

嬰兒肝炎綜合征(infantile hepatitis syndrome，IHS)是指1歲以內(nèi)(包括新生兒)發(fā)病，伴有血清膽紅素升高，肝、脾腫大及肝功能損害的臨床癥候群。主要病因有感染、遺傳代謝病、膽汁淤積癥、膽管發(fā)育不良及膽道閉鎖［1］。病因診斷是IHS臨床診治中非常重要的環(huán)節(jié)，是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素［2］。病因不同，治療方法迥異;但病因之間又相互關(guān)聯(lián)。臨床中大部分的IHS患兒找到病因后療效較滿意，但仍有少數(shù)患兒病因不明、療效不佳，甚至病情加重，最終導(dǎo)致肝硬化，甚至危及生命。主要原因有膽汁淤積、膽管發(fā)育不良及膽道閉鎖等膽道梗阻性疾病，因其癥狀相似，缺少特異性診斷技術(shù)，使這一部分難治性IHS成為臨床工作中的難點(diǎn)。膽道閉鎖患兒早期明確診斷并手術(shù)治療可有效改善預(yù)后、提高自體肝的生存率［3］。因此難治性IHS患兒及時(shí)、有效的診療尤為重要。自2011年2月至2012年11月，我們?yōu)?1例難治性IHS患兒施行腹腔鏡膽道探查、膽道造影術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組71例患者中男41例，女30例。按手術(shù)當(dāng)日計(jì)算，患兒日齡42～113 d，平均(79±33)d;體重平均(5.8±2.7)kg。術(shù)前患兒均有皮膚、鞏膜不同程度黃染，并進(jìn)行性加重，伴淺黃色、甚至白陶土色大便及濃茶色尿液;并存在不同程度的肝脾腫大，21例合并臍疝。肝功能檢查提示總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及堿性磷酸酶均不同程度地明顯升高。

1.2 腹腔鏡膽道探查指征 (1)日齡28 d以上，黃疸仍持續(xù)性加重，持續(xù)淡黃色、甚至白陶土色大便;(2)經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)診療2周以上，病情無明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重;(3)日齡42 d以上，肝功能、肝膽彩超、MRCP等常規(guī)檢查不能排除膽道閉鎖;(4)如果膽紅素以直接膽紅素升高為主，超聲顯示肝門部可見纖維塊、膽囊收縮試驗(yàn)陰性甚至膽囊條索化，MRCP表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽道不顯影，高度懷疑膽道閉鎖，必須于出生3個(gè)月內(nèi)行膽道探查。

1.3 方法

1.3.1 膽道探查 均氣管插管全身麻醉，患兒取頭高腳低位，右季肋部墊高 2～4 cm，常規(guī)消毒、鋪單，臍部穿刺5 mm Trocar，建立 CO2氣腹，壓力控制在6～9 mmHg，置入30度腹腔鏡，探查膽道。如果肝外膽管及膽囊條索化、甚至消失，則確認(rèn)膽道閉鎖;如果存在肝外膽管及膽囊，則于右上腹部膽囊體表投影處穿刺3 mm Trocar，右中腹穿刺5 mm Trocar，根據(jù)膽囊形態(tài)決定是否游離膽囊床，鉗夾膽囊底，解除CO2氣腹，經(jīng)右上腹切口拉出膽囊底并切開，置入適當(dāng)型號(hào)的硅膠管，結(jié)扎固定(需確保導(dǎo)管已置入膽囊腔內(nèi))。首先用5～10 ml生理鹽水測試膽道通暢情況，如果推注阻力不明顯，則抽吸膽汁觀察膽汁形態(tài)，再繼續(xù)推注5～10 ml生理鹽水1～2次后行膽道造影;如果阻力明顯，則停止推注后行膽道造影。

1.3.2 膽道造影 用生理鹽水稀釋碘普羅胺溶液(碘普羅胺:生理鹽水=1:1)，首先推注1～2 ml，夾住膽囊造瘺管，立即應(yīng)用C臂機(jī)行X線透視，觀察膽道顯影情況。如果肝外膽道不顯影，則確認(rèn)為膽道閉鎖;如果肝外膽道顯影，則繼續(xù)推注3～5 ml造影劑后透視，如果見造影劑進(jìn)入十二指腸，則明確遠(yuǎn)端膽道通暢，繼續(xù)推注造影劑，以顯示肝內(nèi)膽管情況，行X線透視，如果左右肝管及肝內(nèi)膽管顯影且通暢，則排除膽道閉鎖;如果不顯影，需繼續(xù)探查，以排除膽總管開放型膽道閉鎖。造影時(shí)，非膽道閉鎖患兒需觀察膽道顯影情況，以鑒別是否存在肝內(nèi)外膽管發(fā)育不良。如果患兒膽管明顯較正常細(xì)小，則明確診斷。

1.3.3 明確診斷后的治療方案 對(duì)于肝內(nèi)外膽道顯影且形態(tài)良好，但術(shù)中膽道內(nèi)抽出的膽汁粘稠如絲、甚至有膽泥的患兒，診斷為膽泥淤積癥;如果肝內(nèi)外膽管雖然顯影，但膽管纖細(xì)(膽總管直徑＜4 mm、肝總管直徑＜3 mm、一級(jí)膽管直徑＜2 mm)，則診斷為肝管發(fā)育不良。以上兩類患兒造影后均留置膽囊造瘺管，術(shù)后每天使用生理鹽水沖洗膽道，同時(shí)輔以抗感染、保肝、退黃、靜滴激素等對(duì)癥治療。確診為膽道閉鎖的患兒，征求家長同意后行腹腔鏡下肝門部纖維塊切除+肝門空腸吻合術(shù)(Kasai手術(shù))。

2 結(jié)果

71例患兒均于腹腔鏡下完成膽道探查并明確診斷，無一例死亡，術(shù)后恢復(fù)順利，無術(shù)后近期死亡病例。71例患兒中膽道閉鎖32例，其中23例行腹腔鏡Kasai手術(shù)，9例家長放棄進(jìn)一步手術(shù)治療;膽汁淤積癥36例，術(shù)后每天應(yīng)用生理鹽水膽道沖洗，黃疸2～4周后顯著消退，平均(19±6)d;3例膽管發(fā)育不良患兒，因膽道纖細(xì)，術(shù)后膽囊造瘺管留置6～8周，并告知可能繼續(xù)發(fā)展為膽道閉鎖，需密切觀察，定期隨訪。

3 討論

IHS患兒中少部分即使非膽道梗阻導(dǎo)致，但經(jīng)久不愈也會(huì)出現(xiàn)膽汁淤積而發(fā)展為梗阻性黃疸，同時(shí)排除膽道閉鎖的可能性也是診治IHS的首要任務(wù)［4］。目前公認(rèn)，膽道造影是了解膽道有無畸形最準(zhǔn)確的方法［5］。傳統(tǒng)開腹膽道造影患兒創(chuàng)傷大、對(duì)非膽道畸形患兒存在損傷膽道系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)，而腹腔鏡膽道造影可在較小創(chuàng)傷下了解膽道系統(tǒng)有無畸形，并根據(jù)情況及時(shí)治療，優(yōu)勢顯著，解決了難治性IHS無法進(jìn)一步有效診治的難題。

對(duì)于難治性IHS患兒行腹腔鏡膽道探查的指征，我們要求，首先，確診為病理性黃疸的患兒必須經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)、全面診斷并治療2周以上，無明顯改善(黃疸不減輕、大便持續(xù)變淡甚至白陶土色、肝酶學(xué)及代謝指標(biāo)無明顯下降)，甚至加重;各種常規(guī)檢查懷疑為膽道閉鎖或不能完全排除膽道閉鎖的可能。此時(shí)，非手術(shù)治療方案已無法控制病情，手術(shù)探查的介入可為患兒提供另一條有效的診療途徑，且家長更容易接受。對(duì)于無梗阻性黃疸指征(無明顯大便變淡、膽囊收縮實(shí)驗(yàn)陽性、肝代謝指標(biāo)中直接膽紅素升高不明顯)的難治性IHS患兒，我們不建議行膽道造影檢查。

腹腔鏡膽囊置管的方式有多種。最初3例，我們本著減少創(chuàng)傷的目的，采用經(jīng)腹壁穿刺膽囊的膽道造影術(shù)。但發(fā)現(xiàn)，對(duì)于那些膽囊發(fā)育欠佳的患兒，于腹腔內(nèi)穿刺膽囊置管不宜明確是否成功穿刺;如果造影管未穿入狹小的膽囊腔，造影結(jié)果不可靠。因嬰兒腹壁較薄，后期我們經(jīng)右上腹提出膽囊底，直視下膽囊內(nèi)置管，取得了滿意的置管效果。如果提出膽囊困難，則于鏡下將膽囊由膽囊床游離即可。對(duì)于非膽道閉鎖的患兒，有時(shí)無需游離膽囊，即可將膽囊底拖出腹壁。這種方法明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，并未增加手術(shù)創(chuàng)傷。

膽汁淤積癥可由感染、遺傳代謝病、膽管病變及全胃腸外營養(yǎng)等諸多因素所致［6］，是引起嬰幼兒梗阻性黃疸的原因之一，臨床癥狀極似膽道閉鎖。我們發(fā)現(xiàn)，膽汁淤積癥患兒由膽道內(nèi)抽出的膽汁粘稠如絲、甚至存在膽泥，通過留置膽囊造瘺管，術(shù)后定期沖洗膽道，術(shù)后4周內(nèi)均顯著退黃，效果滿意，免除了開腹手術(shù)的創(chuàng)傷，充分體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性。

膽管發(fā)育不良表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管全程狹窄纖細(xì)。膽管嚴(yán)重纖細(xì)(直徑＜1 mm)的患兒，如不手術(shù)治療，預(yù)后與膽道閉鎖相似。臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查難以與膽道閉鎖鑒別，腹腔鏡下膽道造影是理想的診斷方法，不僅可了解膽道形態(tài)，還可進(jìn)行膽道沖洗，使黃疸盡快消退［7］。本組3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道通暢，但較正常明顯細(xì)小，術(shù)后經(jīng)膽道沖洗，黃疸均完全消退，門診隨訪至今，尚無復(fù)發(fā)。

膽道閉鎖是嚴(yán)重的嬰兒膽道畸形，在我國并不罕見，發(fā)病率為 1∶10 000～1∶15 000［8］。目前首選治療方法是行Kasai術(shù)［9］。早期手術(shù)可有效改善預(yù)后、提高自體肝生存率，因此早期診斷意義重大，而腹腔鏡膽道造影術(shù)已成為診斷膽道畸形的重要方法［5］。腹腔鏡 Kasai手術(shù)最早于2002年由 Esteves等［10］施行，此后在全世界得到迅速開展，相繼有小宗病例報(bào)道。李龍等［11］認(rèn)為，腹腔鏡Kasai手術(shù)安全可靠，具有可行性。但因?yàn)槿狈Υ笞诓±龍?bào)道，對(duì)手術(shù)效果尚存有爭議。本組中32例診斷為膽道閉鎖，其中23例行腹腔鏡Kasai手術(shù)，術(shù)后近期，14例(61%)黃疸完全消退;4例(17%)明顯消退;5例消退欠佳，并伴有不同程度的膽管炎，總體取得了與開腹Kasai術(shù)相似的效果，療效滿意。我們發(fā)現(xiàn)，通過腹腔鏡的放大效應(yīng)，術(shù)中可清晰觀察肝門纖維塊內(nèi)是否存在微細(xì)膽管。如果切開的肝門部纖維塊內(nèi)可見微細(xì)膽管、有膽汁流出，則術(shù)后效果較好;反之，如果纖維塊內(nèi)無膽管樣結(jié)構(gòu)，則術(shù)后退黃效果欠佳，需盡早行肝移植手術(shù)。

綜上所述，對(duì)于難治性IHS患兒，膽道梗阻是非手術(shù)治療效果欠佳的主要原因，膽道探查成為必要的診療手段，解決了困擾內(nèi)科醫(yī)師對(duì)此類患兒無更好診療措施的難題。腹腔鏡膽道造影術(shù)不僅具有患兒創(chuàng)傷小、康復(fù)快、家長易接受等微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，而且可早期確診并相應(yīng)治療。我們認(rèn)為，內(nèi)科系統(tǒng)診療超過2周，病情無明顯好轉(zhuǎn)、甚至加重，尤其不能排除膽道閉鎖的難治性IHS患兒，應(yīng)用腹腔鏡行膽道探查、膽道造影術(shù)具有很高的臨床實(shí)用價(jià)值，可推廣應(yīng)用。

［1］胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1372.

［2］徐靈敏.嬰兒肝炎綜合征［J］.中國臨床醫(yī)生，2011，39(5):13-15.

［3］管志偉，詹江華.膽道閉鎖的早期篩查方法［J］.天津醫(yī)藥，2012，40(4):411-413.

［4］李在玲.與感染相關(guān)的嬰兒肝炎綜合征［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26(7):474-477.

［5］王瑩.腹腔鏡診治膽道畸形的進(jìn)展［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(3):276-278.

［6］鐘雪梅，張艷玲.肝內(nèi)外膽管異常性嬰兒肝炎綜合征［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26(7):471-473.

［7］任紅霞，李龍，陳蘭萍，等.腹腔鏡在嬰幼兒膽管發(fā)育不良與膽汁淤積癥診斷中的應(yīng)用［J］.中華小兒外科雜志，2004，25(4):304-306.

［8］Goldman M，Pranikoff T.Biliary disease in children［J］.Curr Gastroenterol Rep，2011，13(2):193-201.

［9］Shinkai M，Ohhama Y，Take H，et al.Long-term outcome of children with biliary atresia who were not transplanted after the Kasai operation:＞20-year experience at a children＇s hospital［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2009，48(4):443-450.

［10］Esteves E，Clemente Neto E，Ottaiano Neto M，et al.Laparoscopic Kasai portoenterostomy for biliary atresia［J］.Pediatr Surg lnt，2002，18(8):737-740.

［11］李龍，付京波，余奇志，等.腹腔鏡肝門腸吻合術(shù)治療膽道閉鎖的探討［J］.腹腔鏡外科雜志，2005，10(4):193-195.