郝 君，劉 璐，范克鋒，朱志紅

(青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院，山東 青島，266109)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前在我國許多區(qū)縣級醫(yī)院已得到普及，但開展水平差別較大，尤其開展初期，并發(fā)癥發(fā)生率較開腹手術(shù)高。其中遲發(fā)性膽漏是少見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)引起足夠重視［1-5］。現(xiàn)將我院對LC術(shù)后遲發(fā)性膽漏的初步診治體會總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年6月至2011年12月我院LC術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性膽漏5例，其中男3例，女2例;34～65歲，平均(45.5±5.3)歲;其中膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎3例、伴急性膽囊炎2例;術(shù)中見膽囊三角區(qū)均有不同程度粘連;膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者因膽囊床及膽囊三角水腫，滲血較多，層次結(jié)構(gòu)欠清，手術(shù)過程較困難，均放置腹腔引流管。膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者，手術(shù)過程較順利，2例放置腹腔引流管，術(shù)后48～72 h引流液性狀及引流量無明顯異常后拔除，患者均于術(shù)后3～5 d出院。

1.2 診斷方法 患者發(fā)病間隔時間為5～10 d，平均(7.4±1.7)d，分別于 LC術(shù)后 5 d(1例)、7 d(2例)、8 d(1例)、10 d(1例)發(fā)生。4例發(fā)病前有進(jìn)食油膩食物史;患者均以突發(fā)右上腹痛為首發(fā)癥狀，伴發(fā)熱、腹脹、惡心、嘔吐等不適;1例伴輕度黃疸;2例腹痛蔓延至全腹，其中1例血淀粉酶略增高，按胰腺炎予以保守治療，效果欠佳;3例腹膜炎局限于右上腹;B超或CT檢查提示不同程度右膈下或腹腔積液。于B超引導(dǎo)下穿刺抽出膽汁樣腹水證實膽漏。

1.3 治療方法 3例患者確診后急診行腹腔鏡探查術(shù)，其中2例膽囊床中下部見針尖樣迷走膽管漏，遂開腹行迷走膽管結(jié)扎、腹腔引流術(shù);1例為膽囊管鈦夾滑脫，行膽囊管縫扎、腹腔引流術(shù)。1例行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)檢查，見膽總管造影劑外溢，考慮膽總管電灼傷，行內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)+B超引導(dǎo)下腹腔穿刺引流術(shù)。1例腹膜炎較輕，一般情況較好，行單純B超引導(dǎo)下腹腔穿刺引流術(shù)，發(fā)病原因不明。

2 結(jié)果

2例迷走膽管結(jié)扎、腹腔引流患者及1例膽囊管縫扎、腹腔引流患者，于術(shù)后7～10 d引流量逐漸減少后拔除引流管;單純行B超引導(dǎo)下腹腔穿刺引流患者，于術(shù)后2周引流量減少至＜5 ml后拔除引流管?；颊甙喂芮熬蠦超或CT檢查，證實腹腔無局部積液。ENBD+B超引導(dǎo)腹腔穿刺引流患者，于術(shù)后2周腹腔引流基本停止后行ERCP造影，證實無滲漏，B超檢查腹腔無積液后先拔除ENBD管，無明顯異常2 d后拔除腹腔引流管?；颊呔鲈?住院12～21 d，平均(15.3±2.1)d。隨訪 1～3年，無膽道狹窄、膽系感染、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生，生活質(zhì)量良好。

3 討論

LC術(shù)后膽漏可分為即時性膽漏與延遲性膽漏，總發(fā)生率為0.20% ～0.33%［2］;前者一般發(fā)生于術(shù)后24～48 h，其診斷治療及預(yù)防的文獻(xiàn)報道較多;延遲性膽漏多發(fā)生于術(shù)后1周左右［1］，國內(nèi)文獻(xiàn)近年屢有報道［1-5］，而國外相關(guān)文獻(xiàn)較少［6］?，F(xiàn)結(jié)合我們的經(jīng)驗，分析總結(jié)其發(fā)病原因、臨床特點、診治過程及預(yù)防措施。

3.1 遲發(fā)性膽漏的臨床特點及發(fā)病機(jī)制 遲發(fā)性膽漏一般發(fā)生于術(shù)后1周左右，多于進(jìn)食油膩食物后突發(fā)右上腹痛，伴腹脹、發(fā)熱、黃疸等癥狀，可逐漸蔓延至全腹部，查體有局限性或彌漫性腹膜炎表現(xiàn);有時伴膽紅素或血淀粉酶增高，易誤診為急性膽管炎或胰腺炎;B超或CT檢查可見局限性或大范圍腹盆腔積液，穿刺抽出膽汁可明確診斷。ERCP檢查見造影劑溢出，可明確膽漏部位，同時予以相應(yīng)治療［7-8］;腹腔鏡或剖腹探查術(shù)可最終明確膽漏部位并治療。

本組2例膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者，因膽囊床及膽囊三角水腫，術(shù)中滲血較多、解剖結(jié)構(gòu)欠清、操作較盲目;3例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者，術(shù)中膽囊三角區(qū)雖有不同程度的粘連，但術(shù)野清晰，解剖結(jié)構(gòu)清楚，手術(shù)較順利。我們體會，遲發(fā)性膽漏系操作過程中迷走膽管辨識不清，離斷不充分所致。此外，電凝鉤使用不當(dāng)，熱電效應(yīng)、趨膚效應(yīng)等直接或經(jīng)鈦夾介導(dǎo)損傷膽管;由于損傷范圍較小及焦痂作用，短期內(nèi)未形成膽漏;術(shù)后1周左右進(jìn)油膩食物后膽汁分泌增多，焦痂及壞死組織脫落，形成膽漏，表現(xiàn)為局限性或彌漫性腹膜炎。本組1例患者膽囊管鈦夾移位，考慮術(shù)中施夾時鈦夾粘附于鈦夾鉗，反復(fù)操作對膽囊管造成切割損傷，術(shù)后鈦夾移位從而導(dǎo)致膽漏。

3.2 遲發(fā)性膽漏的治療方法 傳統(tǒng)治療是行剖腹探查、腹腔引流、T管引流術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，有時患者及家屬難以接受。隨著微創(chuàng)技術(shù)及介入技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡、B超引導(dǎo)下置管引流、十二指腸鏡等微創(chuàng)治療取得了良好療效，且具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點，有取代傳統(tǒng)手術(shù)的趨勢［7-8］;尤其 ERCP/ENBD聯(lián)合B超穿刺置管引流術(shù)，操作難度較小，患者創(chuàng)傷更小，最易于接受［8］。本組5例患者，我們根據(jù)患者病情及自身技術(shù)條件，采用多科室協(xié)同綜合治療，療效滿意。(1)對于1例局限性包裹性積液患者，腹膜炎較輕微并局限，全身反應(yīng)較輕，單純行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝置管引流術(shù)。(2)腹膜炎較重、估計單純引流效果欠佳的患者，行腹腔鏡探查術(shù)，明確膽漏原因及位置后，1例患者迷走膽管斷端明顯，予以結(jié)扎，放置腹腔引流管;1例迷走膽管漏位置不確切，結(jié)合自身技術(shù)能力，考慮鏡下處理困難，遂開腹行迷走膽管縫扎;1例膽囊管殘端鈦夾滑脫，開腹行膽囊管縫扎、腹腔引流術(shù)。腹腔鏡探查的優(yōu)點是首先可明確診斷，如果腹腔鏡技術(shù)嫻熟、配合熟練，可考慮鏡下處理;如果技術(shù)能力不足，建議簡單的膽漏可于鏡下處理，較復(fù)雜情況應(yīng)果斷開腹手術(shù)，首先考慮手術(shù)安全性及效果，以免使病情更加復(fù)雜及難以處理。(3)我院開展ERCP后，對于1例遲發(fā)性膽漏患者先行ERCP，明確膽漏部位后行ENBD，同時聯(lián)合B超引導(dǎo)下腹腔置管引流，效果良好。如發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，可同時行十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST);膽總管無結(jié)石的患者，亦可考慮行EST，以降低膽道壓力，提高引流效果;如果不能發(fā)現(xiàn)膽漏部位，則建議行腹腔鏡探查術(shù)，并根據(jù)情況相應(yīng)處理。我們認(rèn)為，除迷走膽管漏外，內(nèi)鏡聯(lián)合介入治療效果較好，值得推廣。(4)傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)+T管引流術(shù)，建議在技術(shù)或設(shè)備條件不允許或上述方法效果不理想的情況下采用，尤其膽總管或肝總管瘺口較大時。

3.3 遲發(fā)性膽漏的預(yù)防措施 我們認(rèn)為，遲發(fā)性膽漏與手術(shù)操作有直接關(guān)系，預(yù)防的意義大于治療。預(yù)防措施主要有:(1)開展LC手術(shù)前必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，手術(shù)選擇應(yīng)由易到難，不斷總結(jié)、提高技術(shù)水平。(2)操作前仔細(xì)檢查器械絕緣性。(3)建議使用不導(dǎo)電的可吸收生物夾，如Hem-o-lok、可吸收夾等，可有效避免鈦夾介導(dǎo)的灼傷及鈦夾夾閉不牢脫落移位等并發(fā)癥，尤其膽囊管較粗或水腫、質(zhì)地較脆時。(4)分離膽囊三角時應(yīng)以膽囊頸部為中心，膽囊管盡量使用彎血管鉗鈍性分離;避免使用電凝鉤長時間電操作，以免熱傳導(dǎo)損傷膽道。(5)膽囊床條索狀結(jié)構(gòu)應(yīng)盡量夾閉后再離斷，預(yù)防迷走膽管、副肝管損傷。(6)操作務(wù)必精細(xì)，解剖層次清晰，于間隙內(nèi)分離。遇術(shù)中出血時，先壓迫止血，看清出血部位后再處理，避免盲目操作。膽囊三角粘連嚴(yán)重、解剖不清、出血不止時應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。

總之，我們認(rèn)為遲發(fā)性膽漏與手術(shù)難度無直接關(guān)系，而與手術(shù)操作有關(guān)。注意先進(jìn)生物材料的應(yīng)用及手術(shù)細(xì)節(jié)的改進(jìn)，遲發(fā)性膽漏是可以避免的;術(shù)后一旦發(fā)生，應(yīng)根據(jù)患者病情及術(shù)者自身條件選擇個體化治療方案;內(nèi)鏡聯(lián)合介入治療具有明顯優(yōu)勢，值得臨床推廣。

［1］李虎城，劉吉奎，鄒一平，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏的發(fā)生機(jī)制及預(yù)防措施［J］.中華肝膽外科雜志，2006，12(8):521-523.

［2］趙登秋，田丹，姜寶飛，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏的臨床分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25(12):654-655.

［3］陳勇，息穎，李金龍，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏12例報告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(11):1010-1012.

［4］劉培萬，保紅平，李奎，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏的臨床分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(3):215-217.

［5］段石明，沈世紅，凌烈明.Luschka膽管損傷致遲發(fā)性膽漏的臨床分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(2):143-145.

［6］Humes DJ，Ahmed I，Lobo DN.The pedicle effect and direct coupling:delayed thermal injuries to the bile duct after laparoscopic cholecystectomy［J］.Arch Surg，2010，145(1):96-98.

［7］寇玉彬，王毅本，錢曉忠，等.內(nèi)鏡鼻膽管引流在腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后遲發(fā)性膽漏中的診療價值［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(5):360-361.

［8］張健，應(yīng)榮超，封光華，等.內(nèi)鏡聯(lián)合經(jīng)皮置管引流治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(1):31-33.