司曉云 郁峰 崔焌輝 駱美良

●護(hù)理園地

生物反饋聯(lián)合護(hù)理干預(yù)治療維持性血液透析患者便秘的療效觀察

司曉云 郁峰 崔焌輝 駱美良

維持性血液透析（MHD）是尿毒癥患者主要的替代療法,能明顯提高尿毒癥患者的長期生存率。但MHD也存在許多并發(fā)癥，其中最常見的是便秘，發(fā)生率在70%以上[1]，嚴(yán)重影響患者的透析質(zhì)量和生活質(zhì)量。生物反饋（BF）是一種新興的生物行為治療方法，其治療便秘的有效率在69%以上[2]，而綜合的護(hù)理干預(yù)可以提高便秘患者BF的遠(yuǎn)期療效[3]。近年來，我院血液凈化中心及肛腸科應(yīng)用BF技術(shù)聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對(duì)25例MHD便秘患者進(jìn)行治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012-03—2012-06在我院血液凈化中心行MHD的便秘患者25例，男11例，女14例，年齡24～83（50.9±19.1）歲，平均血透病程（6.04± 3.17）年；平均便秘病程（6.08±4.09）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）透析時(shí)間＞1年；（2）年齡＞18歲；（3）每周規(guī)律血液透析2～3次，透析充分，病情相對(duì)穩(wěn)定；（4）意識(shí)清楚，認(rèn)知良好；（5）經(jīng)濟(jì)條件良好，愿意接受BF治療，配合護(hù)理干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn):惡性腫瘤、嚴(yán)重病殘及近3個(gè)月有大手術(shù)史；已被確診患有嚴(yán)重心理障礙、精神失常等疾病者。根據(jù)功能性腸病的羅馬Ⅲ診斷[4]，符合以下6項(xiàng)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者視為便秘：（1）至少25%的時(shí)間里有排便困難；（2）至少25%的排便為顆粒狀或硬便；（3）至少25%時(shí)間中有排便不盡感；（4）至少25%的排便中有肛門直腸梗阻感；（5）至少25%的排便需人工輔助（如手指摳挖、盆底按摩）；（6）排便次數(shù)＜3次/周。

1.2 方法

1.2.1 BF治療 采用加拿大Thought Technology公司生產(chǎn)的BF治療儀進(jìn)行治療?；颊卟扇∑脚P位，插入肛管肌電感受器與髂前上棘電極構(gòu)成電流回路，先進(jìn)行Glazer盆底表面肌電評(píng)估。根據(jù)肌電變化情況為患者選擇適當(dāng)?shù)腂F課程，訓(xùn)練、指導(dǎo)患者能夠識(shí)別自己的異常和正常肌電信號(hào),并進(jìn)行自我訓(xùn)練。訓(xùn)練5次/周，30～45min/次，1個(gè)療程為2周，共6個(gè)療程。Glazer評(píng)估為每個(gè)療程前、療程結(jié)束后各做1次。

1.2.2 護(hù)理干預(yù) （1）心理護(hù)理：向患者及家屬講解血液透析引起便秘的原因，同時(shí)講解治療方案和BF機(jī)制，解除患者的疑慮，鼓勵(lì)其保持良好的心態(tài)，積極配合治療，加強(qiáng)治療依從性。（2）治療護(hù)理：結(jié)合患者情況，合理安排透析和排便時(shí)間，養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣。控制透析間期體重增長，使兩次透析間體重增加不超過體重的4%～5%，避免超濾過度。（3）飲食指導(dǎo):合理飲食,合理用藥，準(zhǔn)確控制透析間期水、鹽的攝入及各種營養(yǎng)物質(zhì)的平衡攝入，鼓勵(lì)攝入充足的纖維素。（4）運(yùn)動(dòng)干預(yù)：有氧運(yùn)動(dòng)可以改善血液透析患者的生活質(zhì)量[5]，同時(shí)有助于建立正常排便反射，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。運(yùn)動(dòng)前測血壓、脈搏，指導(dǎo)患者進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，以運(yùn)動(dòng)時(shí)稍出汗為宜，最快心率不超過110次/min。（5）家庭護(hù)理：指導(dǎo)患者行BF治療的家庭同步訓(xùn)練，即每天在家中訓(xùn)練2次，每次訓(xùn)練10min，為提肛（15s）-放松（15s）交替動(dòng)作。指導(dǎo)患者在家行腹部環(huán)形按摩，用手沿結(jié)腸解剖位置向左環(huán)形按摩,按摩時(shí)要稍用力，使腹部下陷1～2cm，2～3次/d，每次10～15min。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)患者的5個(gè)主要癥狀進(jìn)行評(píng)分，各項(xiàng)評(píng)分之和為癥狀總積分，詳見表1。積分改善率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。積分改善率≥75%為療效顯著；積分改善率≥50%但＜75%為療效好；積分改善率≥25%但＜50%為療效一般；積分改善率＜25%為療效差?？傆行?（療效顯著+療效好+療效一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用表示，治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

表1 便秘癥狀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[3]

2 結(jié)果

2.1 BF治療聯(lián)合護(hù)理干預(yù)前、后患者癥狀評(píng)分比較 見表2。

表2 BF治療聯(lián)合護(hù)理干預(yù)前、后患者癥狀評(píng)分比較（分）

由表2可見，經(jīng)過BF聯(lián)合護(hù)理干預(yù)，MHD便秘患者各癥狀評(píng)分和總積分均顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.2 治療有效率 經(jīng)過BF聯(lián)合護(hù)理干預(yù)，20%（5/25）的患者療效顯著，56%（14/25）的患者療效好，16%（4/25）的患者療效一般，另有2例患者癥狀無改善，總有效率為92%。

3 討論

3.1 MHD患者的便秘原因 MHD患者是一個(gè)特殊的人群，其產(chǎn)生便秘的原因有：（1）疾病因素：尿毒癥患者胃腸功能降低，其機(jī)制比較復(fù)雜,目前尚不清楚[7]。（2）藥物因素：有研究發(fā)現(xiàn)[8]，MHD患者的口服藥種類和量跟胃腸道癥狀呈正相關(guān)，服藥種類越多，胃腸道癥狀越明顯。一些藥物，如含鈣或鋁的磷結(jié)合劑等，均可引起便秘[9]。（3）飲食飲水的限制：MHD患者必須嚴(yán)格限制液體的攝入量（＜1 000ml/d），故致使糞便干結(jié)。另外患者常常因食欲欠佳,進(jìn)食量少，膳食結(jié)構(gòu)不合理，不能對(duì)胃腸產(chǎn)生有效地刺激[10]。（4）透析治療：血液透析過程中由于大量水分被超濾，可使大便干結(jié)；頻繁的透析治療干擾了患者平時(shí)的作息規(guī)律及排便習(xí)慣，致使排便沒有規(guī)律性。（5）缺乏運(yùn)動(dòng)：多數(shù)MHD患者臥床時(shí)間長，導(dǎo)致患者肌力減弱，尤其是盆底肌肉肌力減低，引起便秘。（6）心理因素：有研究顯示[11]，MHD患者較健康群體的心理健康狀況明顯低下；此外，焦慮、抑郁狀態(tài)等心理問題與便秘的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[12]。不健康的心理狀態(tài)使機(jī)體自主神經(jīng)系統(tǒng)失去平衡,使排便反射受到抑制。

3.2 BF治療的特點(diǎn) BF治療是松弛療法與BF技術(shù)的結(jié)合，是在行為療法基礎(chǔ)上發(fā)展的一種新的心理治療技術(shù)。自從1987年Bleijen-berg首次應(yīng)用BF技術(shù)治療出口梗阻型便秘（OOC）以來,該方法已廣泛應(yīng)用于臨床,各地報(bào)道有效率18%～100%，平均有效率為73%～76%[13]。通過BF治療，痙攣的盆底肌逐漸恢復(fù)正常,保持協(xié)調(diào)性。Shim等[14]在建立BF的預(yù)測模型時(shí)發(fā)現(xiàn)，那些糞便較硬、對(duì)瀉藥依賴較少、有較高直腸壓力的便秘患者，BF治療效果較好。而對(duì)于慢傳輸型便秘（STC）的患者，有研究表明BF治療亦有效[15]，可能是BF能提高大腦神經(jīng)支配的腸道活動(dòng)，但也有報(bào)道認(rèn)為BF對(duì)單純STC無效[16]。

3.3 護(hù)理干預(yù)的特點(diǎn) MHD和便秘是相互作用，相互影響的，同時(shí)又受心理等多因素的影響。如果治療護(hù)理不當(dāng)，MHD便秘患者就會(huì)進(jìn)入便秘→透析并發(fā)癥→便秘加重的惡性循環(huán)中。多項(xiàng)研究已經(jīng)證明[17]，對(duì)MHD患者患者采取有目的、有效的護(hù)理干預(yù)措施,可降低患者便秘及心血管事件的發(fā)生率,提高患者透析質(zhì)量和生活質(zhì)量。呂小林等[18]報(bào)道，通過護(hù)理干預(yù)對(duì)MHD患者便秘癥狀改善的總有效率達(dá)87.5%，同時(shí)干預(yù)后的生理功能、生理職能、軀體疼痛、生命活力、精神健康等5個(gè)維度明顯優(yōu)于干預(yù)前。BF聯(lián)合護(hù)理干預(yù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于功能性便秘的治療，宋玉磊等[3]在對(duì)120例接受BF治療的功能性便秘患者進(jìn)行回顧性分析的研究中，發(fā)現(xiàn)在聯(lián)合護(hù)理干預(yù)下的BF治療的即時(shí)有效率為93.6%，遠(yuǎn)高于同一中心早年單純BF治療的有效率（63.2%）；同時(shí)提高了家庭訓(xùn)練的依從性及BF治療的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，MHD患者的便秘的特殊性決定了治療的難度。本研究結(jié)果提示，BF聯(lián)合護(hù)理干預(yù)后的總有效率為92.0%，接近于一般人群總有效率（93.6%），高于單純BF治療的一般人群總有效率（69.0%）[2]。BF聯(lián)合護(hù)理干預(yù)具有無痛苦、無創(chuàng)傷、無明顯不良反應(yīng)、個(gè)體化治療的特點(diǎn),臨床療效滿意,與藥物治療相比有明顯的優(yōu)勢，同時(shí)降低了血液透析過程的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。臨床上值得推廣。但目前以此方法治療MHD患者的便秘的案例及文獻(xiàn)較少，該方法還需進(jìn)一步研究。

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2013-03-06）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310012 杭州，浙江省立同德醫(yī)院血液凈化中心

郁峰，E-mail:yufeng0826@sina.com