黃曉敏 韓曉東 林崢

不同劑量芬太尼聯(lián)合丙泊酚在逆行膽胰管造影術(shù)中麻醉效果的比較

黃曉敏 韓曉東 林崢

近年來逆行膽胰管造影術(shù)（encoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP）已成為臨床診斷和治療膽胰疾病的重要方法，但因患者術(shù)前多有焦慮，術(shù)中常出現(xiàn)惡心、嘔吐及疼痛等不適或難以耐受長時(shí)間操作，給檢查及治療帶來困難。因此，尋找一種安全可行的麻醉方法對(duì)提高患者耐受力、滿足臨床診治需要具有重要意義。筆者在腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測下比較不同劑量芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉對(duì)行ERCP患者麻醉效果及呼吸的影響，尋找安全適宜的芬太尼劑量。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇我院2009-10—2012-09擇期行ERCP的住院患者60例，其中男37例，女23例，年齡49～65（52.1±7.2）歲；體重45～76（55±12）kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有患者均無支氣管哮喘病史，肝腎功能無明顯異常，無貧血及電解質(zhì)紊亂。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組，即0.5μg/kg芬太尼組（A組）、1.0μg/kg芬太尼組（B組）、1.5μg/kg芬太尼組（C組），每組20例，3組患者年齡、性別、體重指數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 3組患者一般情況的比較

1.2 方法 術(shù)前禁食6h以上，無術(shù)前用藥。入手術(shù)室后連續(xù)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），并采用Aspect A-2000 BIS監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測BIS值。常規(guī)建立靜脈通路，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2～3L/min，取俯臥位頭右側(cè)位，胸腹部下方墊長軟枕，3組患者分別予芬太尼0.5μg/kg、1.0μg/kg、1.5μg/kg靜脈滴注30s，再使用威利方舟TCI-III型注射泵血漿靶控泵注丙泊酚，起始速度為1.3μg/ml，每隔180s遞增0.1μg/ml，直至患者睫毛反射消失。BIS值介于65～75，穩(wěn)定2min后行ERCP檢查，檢查中維持BIS值于65±5[1]。如有體動(dòng)反應(yīng)，暫停手術(shù)操作，增加丙泊酚劑量，每次增加0.1μg/ml，待體動(dòng)停止后繼續(xù)操作并使BIS值維持于65±5，檢查結(jié)束時(shí)停止靶控輸注。當(dāng)BP下降大于基礎(chǔ)值的30%或HR＜55次/ min時(shí)，予麻黃堿針5mg/次靜脈滴注。當(dāng)SpO2＜90%時(shí)暫停檢查，并予面罩吸氧，氧流量為8L/min，手控輔助呼吸，待恢復(fù)到檢查前水平再繼續(xù)檢查。出現(xiàn)心律失常則立即停止檢查，對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、進(jìn)鏡時(shí)（T2）、進(jìn)鏡后10min（T3）、清醒時(shí)（T4）的MAP、HR、SpO2，記錄各組術(shù)中丙泊酚維持劑量、手術(shù)時(shí)間和清醒時(shí)間。觀察并記錄術(shù)中發(fā)生體動(dòng)、對(duì)手術(shù)有記憶及心血管不良反應(yīng)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組內(nèi)及組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2的比較 3組患者M(jìn)AP、HR、SpO2在T0時(shí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），與T0時(shí)比較，T1時(shí)均有下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。未發(fā)生Bp下降超過30%、需麻黃堿治療的患者。C組SpO2于T1時(shí)下降幅度較A、B組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中有3例患者SpO2＜90%需手控輔助增加呼吸次數(shù)，恢復(fù)至術(shù)前水平后再繼續(xù)檢查。所有患者均順利完成ERCP，詳見表2。

表2 3組患者M(jìn)AP、HR、SpO2的比較

2.2 3組患者丙泊酚維持劑量、操作時(shí)間和清醒時(shí)間的比較 3組操作時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組患者丙泊酚術(shù)中維持劑量較B、C組大，清醒時(shí)間較B、C組長（P＜0.05），詳見表3。

表3 3組患者丙泊酚維持劑量、操作時(shí)間和清醒時(shí)間的比較

2.3 3組患者不良反應(yīng)的比較 術(shù)中發(fā)生體動(dòng)A組5例，B組1例，C組1例，3組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。3組患者術(shù)后均無手術(shù)記憶，均未出現(xiàn)心血管不良反應(yīng)。

3 討論

隨著ERCP技術(shù)越來越廣泛應(yīng)用于臨床診斷和治療膽胰疾病，靜脈麻醉下無痛ERCP也逐漸成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的熱點(diǎn)。丙泊酚藥物作用恢復(fù)快速平穩(wěn)[2]，運(yùn)用于ERCP麻醉為較多國內(nèi)外文獻(xiàn)所推薦[3]。芬太尼是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，作用時(shí)間短，為門診麻醉的常用藥。芬太尼和丙泊酚的聯(lián)合使用具有協(xié)同效應(yīng)，可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，使操作更加順利，但需注意劑量相關(guān)性的呼吸和循環(huán)抑制、蘇醒延遲等不良反應(yīng)。

因?yàn)镋RCP檢查體位為俯臥位，為麻醉處理中確保醫(yī)療安全帶來一定困難，故本研究術(shù)中采用BIS監(jiān)測，以提高ERCP術(shù)間安全性。有研究表明，由于BIS能充分綜合腦電波所提供的信息，及時(shí)反映麻醉藥的鎮(zhèn)靜水平，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[4]。一般認(rèn)為BIS值從100到70是由清醒進(jìn)入輕度鎮(zhèn)靜，低于70是深度鎮(zhèn)靜，低于40中樞深度抑制[5]。BIS值在60左右能確保消除患者麻醉中不利回憶和記憶反應(yīng)[1]。

本研究比較了丙泊酚分別聯(lián)合不同劑量芬太尼下患者ERCP術(shù)中的生命體征變化、丙泊酚用量、體動(dòng)反應(yīng)及術(shù)后清醒時(shí)間，麻醉過程中維持BIS值為65±5，以避免過度鎮(zhèn)靜，結(jié)果顯示60例患者均順利完成ERCP檢查，誘導(dǎo)后MAP、HR均有下降，但均在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)心血管不良事件，說明丙泊酚聯(lián)合上述3種劑量芬太尼靜脈麻醉鎮(zhèn)靜效果好，對(duì)心血管系統(tǒng)影響小。本研究中A組患者丙泊酚術(shù)中維持劑量較B、C組大，清醒時(shí)間較B、C組長（P＜0.05）。C組SpO2誘導(dǎo)后下降幅度較A、B組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中有3例患者SpO2＜90%需手控輔助通氣，說明C組患者的呼吸系統(tǒng)的抑制作用較A、B組明顯，安全性不足。B組患者呼吸抑制少，術(shù)中麻醉效果好，術(shù)后清醒時(shí)間短。綜上所述，劑量為1.0μg/kg的芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于ERCP更適宜。

[1] Sleigh J W,Donovan J.Comparison of bispectral index,95% spectral edgefrequency and approx imate entropy of the EEG,with changes in hear t rate variabilit y during induction of general anaest hesia[J].Br J Anaesth,1999,82(5):666-671.

[2] 龔志毅.靜脈麻醉藥丙泊酚[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2000,6(7):11-13.

[3]Wehrmann T,Grotkamp J,Stergiou N,et al.Electroencephalogram monitoring facilitates sedation with propofol for routine ERCP:a randomized,controlled trial[J].Gastrointest Endosc,2002,56: 817-824.

[4] 杭燕南,盧劍華.麻醉深度監(jiān)測新進(jìn)展:雙頻指數(shù)[J].臨床麻醉學(xué)雜志, 2000,16(4):191-193.

[5] Overly F L,Wright R O.Bispectral analysis during deep sedation of pediatric oral surgery patients[J].Oral Maxillofac Surg,2005, 63(2):215-219.

2012-11-22）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

325600 溫州市中心醫(yī)院麻醉科

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