吳小勝 潘靈波 周清河 肖旺頻

右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

吳小勝 潘靈波 周清河 肖旺頻

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛劇烈，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于其早期開(kāi)展功能鍛煉，防止深靜脈血栓形成，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)?；颊哽o脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）是目前常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，舒芬太尼能選擇性激動(dòng)μ受體，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效時(shí)間短、無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn)，但會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[1]。右美托咪啶是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感作用，無(wú)呼吸抑制作用[2]。有研究表明，右美托咪啶能增強(qiáng)阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛效果，減少其用量[3]，但其在臨床上的應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)。筆者將右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后PCIA，觀察其效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012-01—2012-12在我院擇期全身麻醉下行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例，男47例，女23例，年齡40～60歲，平均（43.2±4.8）歲；體重45～70kg，平均（56.4±7.6）kg；ASA分級(jí)I～Ⅱ級(jí)。所有患者既往無(wú)慢性疼痛病史及長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物病史，無(wú)明顯心肺功能障礙及內(nèi)分泌疾病,無(wú)藥物過(guò)敏史。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為舒芬太尼組（A組）和右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼組（B組），每組各30例。兩組患者一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 入手術(shù)室后開(kāi)放前臂靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率（HR）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）和腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注琥珀酰明膠注射液300ml。靜脈誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05mg/ kg、芬太尼5μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg、異丙酚1.5～2.0mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量8～10ml/kg，通氣頻率10～14次/min，維持PETCO235～45mmHg。麻醉維持：靶控輸注異丙酚，血漿靶濃度3～5μg/（kg·min），間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨0.05mg/kg，維持BIS值45～55。鎮(zhèn)痛泵藥物：A組術(shù)后采用單純舒芬太尼進(jìn)行PCIA，配方：舒芬太尼2μg/kg（批號(hào)：20091201，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）、阿扎司瓊10mg聯(lián)合0.9%氯化鈉溶液100ml。B組采用右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼進(jìn)行PCIA，配方：右美托咪啶2μg/kg（批號(hào)：10661434，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）、舒芬太尼1μg/kg、阿扎司瓊10mg聯(lián)合0.9%氯化鈉溶液100ml。兩組患者均于縫皮時(shí)連接BC-DB-100靜脈電子鎮(zhèn)痛泵（上海博創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)），背景輸注速度2ml/h，PCIA量0.5ml，鎖定時(shí)間15min。術(shù)后常規(guī)進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室（PACU），清醒無(wú)異常情況后，方可返回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后4、8、12、24、48h時(shí)分別對(duì)患者進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[4]無(wú)痛為0分，劇痛為10分），采用Ramsay評(píng)分[4]1分：焦躁不安；2分：清醒、安靜合作；3分：安靜入睡，僅對(duì)指令有反應(yīng)；4分：入睡，對(duì)高聲反應(yīng)活躍，對(duì)輕叩眉間或聲覺(jué)反應(yīng)敏感；5分：入睡，對(duì)叩眉和聲覺(jué)反應(yīng)遲鈍；6分：深睡或意識(shí)消失）評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜程度。記錄術(shù)后48h舒芬太尼用量、PCIA有效按壓次數(shù)。觀察術(shù)后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后48h PCIA總有效按壓次數(shù)、舒芬太尼總用量的比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后48h PCIA總有效按壓次數(shù)、舒芬太尼總用量的比較

由表2可見(jiàn)，與A組比較，B組PCIA總有效按壓次數(shù)少，舒芬太尼總用量低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2.2 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（分）

由表3可見(jiàn)，B組術(shù)后4、8、24、48h的VAS分值與A組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），術(shù)后4、8、12、24h的Ramsay鎮(zhèn)靜分值的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)的比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)的比較[例（%）]

由表4可見(jiàn)，A組惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組嗜睡、頭暈、呼吸抑制、便秘發(fā)生率與B組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛傳統(tǒng)使用芬太尼類(lèi)靜脈止痛，雖然止痛效果確切，但患者術(shù)后早期嗜睡及呼吸抑制的發(fā)生率較高[4]。右美托咪啶作為高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過(guò)作用于脊髓后角發(fā)揮抗傷害性感受效應(yīng)，通過(guò)作用外周和中樞共同發(fā)揮抗交感活性效應(yīng)產(chǎn)生劑量依賴(lài)的鎮(zhèn)靜、催眠、麻醉作用，具有獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”特點(diǎn)[5]；而在鎮(zhèn)痛方面，與阿片類(lèi)藥物合用具有良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)，明顯減少后者的用量，并減輕后者引起的呼吸抑制等不良反應(yīng)[6]。

在本研究中，右美托咪定復(fù)合1μg/kg舒芬太尼組與2μg/kg舒芬太尼組術(shù)后各同時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分相比，B組的VAS評(píng)分均低于A組，說(shuō)明B組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于前者，且術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)靜效果亦優(yōu)于A組，充分發(fā)揮了右美托咪啶清醒鎮(zhèn)靜的特點(diǎn)，此外B組惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率也明顯低于A組。右美托咪啶減輕惡心、嘔吐的原因主要有：（1）能減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物的用量；（2）由于高濃度的兒茶酚胺有觸發(fā)惡心、嘔吐的可能，α2受體激動(dòng)劑可以降低交感張力，減少兒茶酚胺的釋放，從而減輕惡心、嘔吐的發(fā)生。B組患者未有呼吸抑制情況發(fā)生，表明右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼用于全膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛是安全有效的。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能夠減少患者自身行PCIA的次數(shù)和阿片類(lèi)藥物的用量。

綜上所述，與單獨(dú)使用舒芬太尼PCIA相比，右美托咪啶與阿片類(lèi)藥物有明顯協(xié)同作用，可減少PCIA總有效按壓次數(shù)、舒芬太尼總用量，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，提高患者安全度。因此，右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼用于術(shù)后PCIA的效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用舒芬太尼。

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2013-02-25）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

314000 嘉興市第二醫(yī)院麻醉科（吳小勝、周清河、肖旺頻），內(nèi)鏡室（潘靈波）

吳小勝，E-mail:wxsh2009@sina.cn