呂永峰 邵斌 孫海明 錢麗萍 董黎 錢芬英

膽囊壁膽固醇結(jié)晶的特點及相關(guān)危險因素研究

呂永峰 邵斌 孫海明 錢麗萍 董黎 錢芬英

膽囊壁膽固醇結(jié)晶在臨床中較常見，但相關(guān)研究并不多見。筆者對在長興縣人民醫(yī)院體檢的長興縣城鎮(zhèn)居民的膽囊壁膽固醇結(jié)晶現(xiàn)象進行調(diào)查分析，以初步了解其發(fā)生特點、相關(guān)危險因素及與其他良性膽囊疾患的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 對2009-07—2011-07體檢的長興城鎮(zhèn)居民進行登記，其肝膽B(tài)超檢查及血脂測定結(jié)果錄入數(shù)據(jù)庫。受檢人群8 237例，男3 690例，女4 547例，年齡20～96（51.4±17.2）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 彩色多普勒B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁單個或多個點狀強回聲，伴后方彗星尾征，不隨體位移動，診斷為膽囊壁膽固醇結(jié)晶。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 Excel建立數(shù)據(jù)庫，分布情況采用描述性統(tǒng)計。采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，對相關(guān)危險因素先進行單因素分析，采用四格表χ2檢驗，對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素再進行多因素Logistic回歸分析，用逐步回歸法得出最終擬合模型。

2 結(jié)果

受檢人群8 237例中檢出膽囊壁膽固醇結(jié)晶631例（7.66%），其中男402例，女229例，男女比1∶0.46。

2.1 各年齡范圍膽囊壁膽固醇結(jié)晶的分布情況 見表1。

表1 各年齡范圍膽囊壁膽固醇結(jié)晶的分布情況[例（%）]

2.2 膽囊壁膽固醇結(jié)晶危險因素的單因素分析 見表2。

由表2可見，膽囊壁膽固醇結(jié)晶與非結(jié)晶患者性別、年齡、有無高血脂、脂肪肝、膽囊炎、膽囊結(jié)石及膽囊息肉的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。

2.3 膽囊壁膽固醇結(jié)晶危險因素的多因素分析 以單因素分析中初步篩選出的7個可疑危險因素作為自變量，以逐步法建立logistic回歸模型，分析結(jié)果見表3。

表2 膽囊壁膽固醇結(jié)晶危險因素的單因素分析

表3 膽囊壁膽固醇結(jié)晶的多因素logistic回歸分析

由表3可見，性別、年齡、高血脂、脂肪肝、膽囊炎是膽囊壁膽固醇結(jié)晶發(fā)生的獨立危險因素，膽囊息肉為其保護因素，膽囊結(jié)石被模型剔除。

3 討論

3.1 膽囊壁膽固醇結(jié)晶的B超診斷與驗證 國內(nèi)臨床和健康體檢工作中廣泛使用的膽囊壁膽固醇結(jié)晶診斷是B超醫(yī)師的推測性診斷，其特征為膽囊壁單個或多個點狀強回聲，伴后方彗星尾征，不隨體位移動。彗星尾征是音波反振假影的一種形式，其形態(tài)略呈三角形或“V”型，遠端逐漸變得尖細[1]。彗星尾征可由金屬異物如金屬夾引起[2-3]。除金屬外，彗星尾征的來源被認為是膽固醇結(jié)晶[1-2，4]，但膽固醇結(jié)晶必須達到一定大小，其尺寸大于聲波的波長，才能使超聲波在晶體內(nèi)部發(fā)生反振而造成彗星尾征。臨床常用的B超探頭頻率為3.75、5.0、7.5MHz，相對應(yīng)中心頻率的波長分別為0.4、0.3、0.2mm，因此膽固醇結(jié)晶通常須在0.3～0.5mm以上，才能發(fā)現(xiàn)有彗星尾征。Shapiro等[4]制成1.5mm×0.5mm及0.5 mm× 0.3mm的膽固醇結(jié)晶，在體外復(fù)制了彗星尾征現(xiàn)象。

膽囊內(nèi)的膽固醇結(jié)晶通常為不穩(wěn)定狀態(tài)，在可透X線的膽囊結(jié)石體外碎石后24h內(nèi)B超檢查，可于膽囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量具備彗星尾征的膽固醇結(jié)晶現(xiàn)象，但24h后該現(xiàn)象消失[4]。膽囊壁內(nèi)的膽固醇結(jié)晶為相對穩(wěn)定狀態(tài)，但目前尚無將膽囊壁膽固醇結(jié)晶作為一個整體或分類進行研究的報道，僅少數(shù)報道在膽囊膽固醇沉著癥和膽囊腺肌癥中提及膽囊壁膽固醇結(jié)晶的彗星尾征現(xiàn)象。劉金有等[5]報道，經(jīng)MRI診斷膽囊膽固醇結(jié)晶的100例患者中僅8例B超診斷為膽囊膽固醇結(jié)晶；而B超診斷的30例膽固醇結(jié)晶患者，MRI檢查無一例診斷膽固醇結(jié)晶。由此可見，前一現(xiàn)象提示B超診斷的膽固醇結(jié)晶必須達到一定尺寸才能發(fā)現(xiàn)，后一現(xiàn)象的原因是B超診斷的是膽囊壁膽固醇結(jié)晶，而MRI發(fā)現(xiàn)的膽囊內(nèi)膽固醇結(jié)晶。

有學(xué)者報道，術(shù)前膽囊超聲檢查發(fā)現(xiàn)有膽固醇結(jié)晶的表現(xiàn)彗星尾征，術(shù)后病理提示膽固醇沉著癥[2]。但膽囊膽固醇性息肉作為膽固醇沉著癥的一種類型，其超聲檢查中未見有彗星尾征的報道。筆者認為，其原因在于膽固醇沉著癥中并不都有足夠大小的膽固醇結(jié)晶存在。在膽固醇沉著癥中，膽固醇通常是以酯或前體的形式存在于巨噬細胞內(nèi)，只有當(dāng)大量的膽固醇聚集后，這些巨噬細胞死亡，形成膽固醇結(jié)晶的沉積[6]。而膽固醇結(jié)晶的特征性表現(xiàn)在膽囊腺肌癥的超聲診斷中已被認可。膽囊腺肌癥的超聲檢查中可見增厚的膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)彌漫性、卵圓形或串珠狀壁內(nèi)小憩室，即羅-阿竇，竇內(nèi)若有膽固醇結(jié)晶聚集，會出現(xiàn)彗星尾征，被部分學(xué)者認為是膽囊腺肌癥標(biāo)志性的超聲表現(xiàn)[7-8]。膽囊壁內(nèi)結(jié)石內(nèi)部若含有膽固醇結(jié)晶的聚集體，也可以在超聲檢查中產(chǎn)生彗星尾征，因此在周永昌主編的《超聲醫(yī)學(xué)》第3～6版中將這一現(xiàn)象作為膽囊壁內(nèi)結(jié)石的診斷依據(jù)。Lafortune等[3]對術(shù)前膽囊B超檢查發(fā)現(xiàn)V型彗星尾征的膽囊術(shù)后進行離體驗證，1個2mm×3mm大小的黏膜內(nèi)膽固醇結(jié)石放入凝膠在水浴中進行超聲檢查，復(fù)制了彗星尾征現(xiàn)象；而另1個較大的進行化學(xué)分析確認為膽色素鈣的結(jié)石卻未產(chǎn)生彗星尾征。

本研究的隨診人群中有3例因并發(fā)急性膽囊炎或膽囊結(jié)石進行膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理報告除不同程度的急性、亞急性膽囊炎癥表現(xiàn)外，均存在膽固醇沉著癥。其中1例膽囊進行了離體超聲檢查，將膽囊放入水囊中進行超聲檢查（5.0、7.5MHz），亦能發(fā)現(xiàn)有彗星尾征。筆者在病理取材后，將膽囊分成2mm×3cm左右大小的小塊，再分別進行超聲檢查，在發(fā)現(xiàn)有彗星尾征的膽囊小塊中尋找彗星尾征的來源，找到2粒1mm左右大小的黏膜下顆粒（連同部分膽囊黏膜一并切下），均能在水囊中產(chǎn)生彗星尾征，因為過于微小，不能進行化學(xué)分析，在玻片上壓片光鏡檢查未見明顯結(jié)石，而后放入甲醛溶液脫水固定制片后鏡下未能發(fā)現(xiàn)膽固醇結(jié)晶的聚集體，考慮在制片過程中結(jié)晶已丟失。目前，盡管國內(nèi)外未將膽囊壁膽固醇結(jié)晶單獨作為一個分類進行研究，而臨床體檢工作中膽囊壁膽固醇結(jié)晶的名稱已經(jīng)使用較為廣泛。

3.2 膽囊壁膽固醇結(jié)晶的特點及危險因素

3.2.1 性別差異 在單因素分析中，男女性別在膽囊壁膽固醇結(jié)晶發(fā)生中的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而同一體檢人群男女性別膽囊結(jié)石發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。既往調(diào)查結(jié)果顯示，膽囊結(jié)石病以女性多見[9]。這可能與女性的經(jīng)產(chǎn)次數(shù)、肥胖等因素有關(guān)。但隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，男性飲食中蛋白與脂肪量的比重增加，而女性因經(jīng)產(chǎn)次數(shù)明顯減少及主動減肥，其發(fā)病率差異正發(fā)生改變。目前，有文獻報道膽囊結(jié)石男女性別差異已不大[10]。本研究結(jié)果顯示，體檢人群中男女膽囊結(jié)石的發(fā)病率無明顯差異，而男性膽囊壁膽固醇結(jié)晶的發(fā)生率明顯高于女性，且多因素分析中亦提示男性為膽囊壁膽固醇結(jié)晶發(fā)生的危險因素，提示其性別分布特點與膽囊結(jié)石明顯不同。

3.2.2 年齡差異 本文結(jié)果顯示，膽囊壁膽固醇結(jié)晶的發(fā)生率隨年齡增加而呈現(xiàn)先升高、61～70歲到高峰、而后下降的趨勢。由于80歲以上體檢人數(shù)較其他年齡段明顯減少，而高齡有膽囊壁膽固醇結(jié)晶者可能更容易患其他疾病死亡而導(dǎo)致存活者出現(xiàn)膽囊壁膽固醇結(jié)晶反而降低的現(xiàn)象。另外，本文結(jié)果還提示，隨著年齡增長，受檢人群結(jié)晶發(fā)生率也隨著升高；在多因素分析中，也得出年齡增長為膽囊壁膽固醇結(jié)晶發(fā)生的危險因素，提示膽囊壁膽固醇結(jié)晶可能是逐步累積的過程。理論上，膽囊壁細胞轉(zhuǎn)運膽固醇的通路或過程隨著年齡的增長更容易發(fā)生故障而造成膽固醇在膽囊壁堆積。

3.2.3 膽囊壁膽固醇結(jié)晶與高血脂及脂肪肝的關(guān)系 在膽囊膽固醇沉著癥的臨床研究中，脂肪肝并發(fā)膽囊膽固醇沉著癥的檢出率顯著高于非脂肪肝者[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，高血脂與脂肪肝均為膽囊壁膽固醇結(jié)晶的危險因素。支持膽囊壁膽固醇結(jié)晶為膽固醇在膽囊壁轉(zhuǎn)運受阻的表現(xiàn)，而高血脂及脂肪肝的血脂代謝紊亂更易導(dǎo)致該現(xiàn)象的發(fā)生。

3.2.4 膽囊壁膽固醇結(jié)晶與其他膽囊良性疾患的關(guān)系 在多因素回歸模型中，膽囊結(jié)石被剔除，提示膽囊結(jié)石與膽囊壁膽固醇結(jié)晶的發(fā)生關(guān)系不密切，它們是通過不同的機制和途徑形成。膽囊息肉被認為是保護因素，筆者認為可以通過以下假說解釋：膽囊息肉樣病變大多為膽固醇性息肉，而膽囊壁膽固醇結(jié)晶為其前期可逆階段；膽囊壁膽固醇結(jié)晶以膽囊壁轉(zhuǎn)運膽固醇等脂質(zhì)相對障礙的某部位或多部位為基礎(chǔ)，若這些部位由結(jié)晶狀態(tài)發(fā)展為膽固醇息肉則不可逆，則不再表現(xiàn)為結(jié)晶的狀態(tài)，因此在危險因素分析中反而表現(xiàn)為結(jié)晶的保護因素。膽囊炎是膽囊壁結(jié)晶危險因素，可能由于膽囊壁在炎癥狀態(tài)，發(fā)生膽固醇等脂質(zhì)轉(zhuǎn)運障礙的概率增高所致。同時，本研究中膽囊壁結(jié)晶組膽囊炎的發(fā)病率顯著高于非結(jié)晶組，膽囊壁膽固醇結(jié)晶無疑可對膽囊壁造成損害，對膽囊壁膽固醇結(jié)晶的干預(yù)可能減少膽囊炎的發(fā)病率；而男性及年齡增長均為膽囊壁結(jié)晶的高危因素，在老年男性多發(fā)的急性非結(jié)石性膽囊炎發(fā)展迅速、容易壞疽穿孔，是否與膽囊壁膽固醇結(jié)晶相關(guān)，尚有待進一步研究。

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2012-04-27）

（本文編輯：歐陽卿）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金（2009A204）

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