王東 曹利平

肝癌術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析

王東 曹利平

目的 探討肝癌術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的相關(guān)因素分析，以期為減少或避免術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生提供思路。方法選取行肝癌根治術(shù)的肝癌患者105例，其中22例（觀察組）術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥，83例（對(duì)照組）術(shù)后未發(fā)生肺部并發(fā)癥。比較兩組患者的一般資料（性別、年齡、吸煙指數(shù)、高血壓病史、呼吸系統(tǒng)病史、糖尿病史、術(shù)前2周呼吸道感染史、肺部聽(tīng)診情況）、術(shù)前檢查結(jié)果（腫瘤位置、腫瘤大小、侵犯門靜脈、侵犯肝靜脈、門靜脈癌栓、門靜脈寬度、膽紅素水平、白蛋白水平、凝血酶原時(shí)間、腹水、Child評(píng)分、Child分級(jí)、ALT、AST、GPT、AFP、血紅蛋白水平、血小板、血氧飽和度、ASA分級(jí)）以及手術(shù)信息（手術(shù)切口、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中輸血量）。對(duì)上述比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素，采用非條件二元多因素Logistic回歸分析其與肝癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)性。結(jié)果單因素分析顯示：低蛋白血癥、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及術(shù)中輸血量是肝癌術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥（胸腔積液、肺炎）的危險(xiǎn)因素（P＜0.05或0.01）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示術(shù)前白蛋白水平是發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論術(shù)前白蛋白水平是肝癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

肝癌 肝切除術(shù) 肺 并發(fā)癥 危險(xiǎn)因素

肝癌是全世界常見(jiàn)的惡性疾病，同時(shí)也是成人肝臟最常見(jiàn)的腫瘤。早期手術(shù)切除是目前對(duì)原發(fā)性肝癌首選及最有效的治療方法。肝癌術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道肝癌肝切除術(shù)后胸腔積液發(fā)生率為16.1%，肺炎發(fā)生率為6.5%，肺不張發(fā)生率為1.0%，支氣管炎發(fā)生率為4.9%，呼吸衰竭發(fā)生率為3.0%，肺部并發(fā)癥發(fā)生率為36.9%[1-2]。術(shù)后多種肺部并發(fā)癥常合并存在，且常合并肝腎功能不全等術(shù)后并發(fā)癥，臨床診療難度增加，病死率升高。本文旨在探討肝癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為減少或避免術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生提供研究思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008-01—2009-12在浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院行肝癌根治術(shù)的肝癌患者106例，手術(shù)切除方式包括左肝癌切除術(shù)、左肝癌切除+膽囊切除術(shù)、右肝癌切除術(shù)、右肝癌切除術(shù)+膽囊切除術(shù)、左肝癌切除+膽管外引流等。術(shù)后共發(fā)生肺部并發(fā)癥22例（觀察組），男16例，女6例，年齡42～72（52.90±9.84）歲。其中并發(fā)胸腔積液22例，肺炎6例。所有肺部并發(fā)癥經(jīng)抗炎、胸腔穿刺引流等治療后好轉(zhuǎn)。未發(fā)生肺部并發(fā)癥者84例（對(duì)照組），男78例，女6例，年齡36～75（53.98±10.97）歲。

1.2 觀察指標(biāo) 一般資料：患者性別、年齡、慢性咳嗽病史，呼吸系統(tǒng)病史，高血壓病史、乙肝病史、糖尿病病史，術(shù)前2周呼吸道感染史。術(shù)前檢查：肝臟影像學(xué)檢查（肝臟增強(qiáng)CT或磁共振），包括腫瘤位置、大小、是否侵犯門靜脈、是否存在門靜脈癌栓、是否侵犯肝靜脈、（肝臟超聲）門靜脈寬度、術(shù)前膽紅素水平、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、腹水情況、Child評(píng)分、Child分級(jí)、ALT、AST、GPT、AFP、術(shù)前Hb、術(shù)前PLT、術(shù)前SpO2和（ASA）分級(jí)。手術(shù)信息：手術(shù)切口，手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間（劃開(kāi)皮膚時(shí)間點(diǎn)至關(guān)腹結(jié)束時(shí)間點(diǎn)），手術(shù)麻醉時(shí)間（注射靜脈麻醉時(shí)間點(diǎn)至撤除靜脈麻醉時(shí)間點(diǎn)），術(shù)中輸血量。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝癌術(shù)后肺部并發(fā)癥主要包括并發(fā)支氣管炎、肺炎、胸腔積液、肺不張、急性呼吸窘迫和呼吸衰竭。其診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、檢驗(yàn)指標(biāo)及檢查結(jié)果。

1.3.1 臨床表現(xiàn) （1）咳嗽、咳痰；（2）發(fā)熱：術(shù)后30d內(nèi)體溫退而復(fù)升，或體溫持續(xù)不降；（3）肺部聽(tīng)診提示濕啰音或呼吸音減低。

1.3.2 檢驗(yàn)指標(biāo) 血常規(guī)，CRP，血?dú)夥治?；胸部X線片，胸部CT，胸水超聲。

1.3.3 支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 由生物、物理、化學(xué)刺激或過(guò)敏等因素引起的急性氣管-支氣管黏膜炎癥，表現(xiàn)為干咳或少量黏液痰，可有發(fā)熱，全身癥狀較輕。滿足

1.3.1中（1）并且合并或不合并（2）、（3）、血常規(guī)白細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞百分比增高等。

1.3.4 肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱。體征表現(xiàn)為肺部聽(tīng)診呼吸音改變（減低、胸膜摩擦音或濕啰音）[滿足1.3.1中（1）、（2）并且合并或不合并（3）]，同時(shí)影像學(xué)提示肺紋理改變。

1.3.5 胸腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn) 胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，產(chǎn)生胸腔積液。可以由肺、胸膜和肺外疾病均可引起。積液少于0.3～0.5L癥狀多不明顯，大量積液時(shí)表現(xiàn)為心悸及呼吸困難。滿足影像學(xué)改變（CT、X線片、B超）伴或不伴有心悸或呼吸困難。

1.3.6 肺不張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn) 肺的部分或完全無(wú)氣，體積萎陷。肺不張緩慢發(fā)生者，表現(xiàn)輕微呼吸困難。中葉綜合征患者無(wú)癥狀或干咳。較大區(qū)域的肺組織迅速發(fā)生不張，患者可出現(xiàn)發(fā)紺或蒼白，患側(cè)銳痛和呼吸困難。滿足胸部X線片檢查顯示局部肺組織無(wú)氣體。

1.3.7 急性呼吸窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性呼吸窘迫綜合征是指肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。滿足（1）急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫；（2）低氧血癥：ALI時(shí)PaO2/吸入氧分?jǐn)?shù)值（FiO2）≤300;（3）胸部X線檢查顯示兩肺浸潤(rùn)陰影。

1.3.8 呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) 各種因素引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙以致靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。滿足：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓＜60mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓＞50mmHg，排除心內(nèi)解剖分流和心排出量降低等因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，肝癌術(shù)后肺部并發(fā)癥與各項(xiàng)危險(xiǎn)因素之間的相關(guān)性采用單一變量分析（χ2或t檢驗(yàn)），肝癌術(shù)后肺部并發(fā)癥與獨(dú)立危險(xiǎn)因素的相關(guān)性采用非條件二元多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料、術(shù)前檢查結(jié)果及手術(shù)信息的比較 見(jiàn)表1～3。

由表1～3可見(jiàn)，肺部聽(tīng)診是否聞及濕啰音、術(shù)前白蛋白水平、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及術(shù)中輸血量是肝癌術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素（P＜0.05或0.01）。

2.2 多因素logistic回歸分析 見(jiàn)表4。

由表4可見(jiàn)，術(shù)前白蛋白水平是肝癌術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

3 討論

由于肝臟的解剖位置及重要的合成、轉(zhuǎn)化、分解、滅活激素和解毒等功能，同時(shí)大部分肝癌患者合并有肝硬化，肝臟儲(chǔ)備功能差，因此肝切除術(shù)后可能出現(xiàn)多種術(shù)后并發(fā)癥，包括肝功能衰竭、腹腔出血、上消化道出血、膽瘺、膈下膿腫、頑固性腹水、肝斷面出血和肺部并發(fā)癥。肺部并發(fā)癥包括肺炎、胸腔積液、肺不張、肺栓塞、氣液胸、急性呼吸窘迫綜合征。國(guó)外研究報(bào)道，555例肝切除術(shù)患者術(shù)后病死率為3.6%，肺炎及呼吸窘迫病死率為0.36%，占總體死因的10%[3]。

表1 兩組患者一般資料的比較（例）

表2 兩組患者術(shù)前檢查結(jié)果的比較

表3 兩組患者手術(shù)信息的比較

表4 多因素logistic回歸分析

全身麻醉手術(shù)由于氣管插管及機(jī)械通氣等因素對(duì)呼吸道有刺激作用，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為4%，而上腹部手術(shù)由于鼻胃管使用、肋下肌肉橫向離斷的手術(shù)切口選擇，其術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高（約30%）[4]。肝切除手術(shù)特點(diǎn)是術(shù)中血流阻斷，橫膈面附近進(jìn)行手術(shù)操作，以及手術(shù)后肝臟功能下降造成體液中蛋白水平失衡等。肝癌患者通常合并有肝硬化，肝臟儲(chǔ)備功能較差等，因此肝癌術(shù)后胸腔積液、肺炎、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率更高（約44.5%），住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)3.7d[3]。有學(xué)者對(duì)擇期肝切除患者是否應(yīng)用鼻胃管進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，證明常規(guī)胃腸減壓與肺部并發(fā)癥呈正相關(guān)[5]。這一觀點(diǎn)也被多個(gè)Meta分析報(bào)道所肯定[4，6-8]。其機(jī)制可能是鼻胃管會(huì)干擾咳嗽的機(jī)制，引起支氣管分泌物的堆積，從而為細(xì)菌增殖提供了場(chǎng)所；同時(shí)，鼻胃管的存在會(huì)引起患者不自覺(jué)地減少胸廓運(yùn)動(dòng)，不利于氣道分泌物排出。

本研究結(jié)果顯示，肺部聽(tīng)診異常、術(shù)前白蛋白水平較低、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)麻醉時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中輸血量多與術(shù)后肺部并發(fā)癥是否發(fā)生明顯相關(guān)。其中肺部聽(tīng)診聞及濕啰音是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。肺部聽(tīng)診陽(yáng)性患者結(jié)合病史考慮慢性肺部疾病或感染可能。譚淑芳等[1]指出，術(shù)前感染病史是肝癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一，可能與肺部纖毛功能下降、術(shù)前使用抗生素導(dǎo)致宿主菌群失調(diào)等因素有關(guān)。肺部聽(tīng)診陽(yáng)性患者均合并有低蛋白血癥，且腫瘤分期較高，X線胸片提示存在慢性感染或胸腔積液等可能。有報(bào)道指出，嚴(yán)重肝病患者往往伴有肺動(dòng)脈高壓及肝肺綜合征，肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高[9]。

單因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)麻醉時(shí)間與術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生明顯相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)時(shí)間與術(shù)后感染明顯相關(guān)，而且認(rèn)為手術(shù)時(shí)間每延長(zhǎng)1h，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)加倍[10]。同時(shí)有數(shù)據(jù)證明，全身麻醉時(shí)間的延長(zhǎng)對(duì)呼吸功能具有負(fù)面作用，其原因是全身麻醉氣管插管過(guò)程中橫膈膜運(yùn)動(dòng)和黏膜纖毛清除功能較弱[7，11-12]。通過(guò)術(shù)前制定手術(shù)方案、改進(jìn)手術(shù)方法、改良手術(shù)器械、提高外科技術(shù)等方法可以縮短手術(shù)時(shí)間，從而減少肝癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中輸血量與肝癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生呈明顯正相關(guān)。眾多研究證實(shí)，術(shù)中輸血量和手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有明顯的相關(guān)性，特別是術(shù)后感染[13-14]。在美國(guó)，輸液相關(guān)性急性肺損傷已被認(rèn)為是引起輸液相關(guān)性疾病和病死率的首要因素[15]。輸血會(huì)抑制自然殺傷細(xì)胞的功能，降低殺傷性T細(xì)胞的功能，增加抑制性T淋巴細(xì)胞的數(shù)量，同時(shí)削弱巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞的細(xì)胞免疫功能。肝癌肝切除術(shù)中輸液量和輸血量均較多[15]。一項(xiàng)多因素回歸分析指出，術(shù)中輸血是肝癌術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。趙祎莉等[17]指出，術(shù)中大量輸血增加了肝癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，臨床工作中應(yīng)該改進(jìn)手術(shù)方式、嚴(yán)格掌握輸血指征，盡可能減少術(shù)時(shí)出血和不必要的手術(shù)期間輸血。

術(shù)前白蛋白水平偏低與術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生明顯相關(guān)，并被確認(rèn)為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究顯示，白蛋白水平在預(yù)測(cè)腹部術(shù)后肺部并發(fā)癥是否發(fā)生有肯定的作用。Smetana等[18]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前低蛋白血癥與術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。血清白蛋白水平能一定程度代表患者當(dāng)前的一般營(yíng)養(yǎng)狀況和肝臟儲(chǔ)備功能，可以作為肝癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的較強(qiáng)的危險(xiǎn)因素[19]。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。低蛋白血癥是手術(shù)后重癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)因素，有報(bào)道指出，低蛋白血癥與肝臟術(shù)后病死率有明顯的相關(guān)性[15]。諸多學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前肝功能受損（尤其血清白蛋白水平已受損）患者應(yīng)該在術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用白蛋白制劑。同時(shí)有研究提出，術(shù)前肝功能正常或輕度異常的肝癌患者，行中小范圍的肝臟切除術(shù)后白蛋白較術(shù)前下降，而且不受補(bǔ)充白蛋白的影響[20]。目前，臨床上關(guān)于肝癌合并低蛋白血癥患者術(shù)前應(yīng)用白蛋白能否降低肝癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，以及如何制定恰當(dāng)?shù)男g(shù)前補(bǔ)充白蛋白方案，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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Risk factors of postoperative pulmonary complications in patients with hepatocellular carcinoma undergoing hepatic resection

ObjectiveTo investigate the risk factors of postoperative pulmonary complications in patients with hepatocellar carcinoma undergoing hepatic resection.MethodsOne hundred and six patients with hepatocellar carcinoma undergoing hepatectomy were included in the study.Postoperative pulmonary complications were identified in 22 patients(Observation group),84 patients(Control group)did not have postoperative pulmonary complications.The clinical data of two group was compared,including general information(sex,age,history of hypertension,respiratory system and diabetes,respiratory tract infection in 2 weeks before surgery,auscultation of lung),preoperative examination results(tumor location,tumor size,portal vein invasion, invasion of hepatic vein,portal vein thrombosis,portal vein width,bilirubin levels,albumin levels,prothrombin time,ascites,Child score,Child classification,ALT,AST,GPT,AFP,hemoglobin levels,platelets,blood oxygen saturation and ASA classification)and surgical information (incision,operation time,anesthesia time,and intraoperative blood transfusion).Non-conditional binary Logistic regression was used to analyze the correlation of those factors with pulmonary complications following operation of hepatocellar carcinoma.ResultsUnivariate analysis showed that hypoproteinemia,operation time，anesthesia time and intraoperative blood transfusion were the risk factors of postoperative pulmonary complications(pleural effusion,pneumonia)(P＜0.05 or 0.01). The multivariate logistic regression analysis identified preoperative albumin level as an independent risk factor for postoperative pulmonary complications(P＜0.05).ConclusionPreoperative albumin level is an independent risk factor for postoperative pulmonary complications after hepatocellular carcinoma radical surgery.

Hepatocellular carcinoma Hepatectomy Lung Complication Risk factor

2012-06-02）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

310006 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院普外科（王東現(xiàn)在浙江醫(yī)院普外科工作）

曹利平，E-mail：cao@zju.edu.cn