孔凡雷 包凌云 雷志鍇 黃安茜 朱羅茜 許亮

超聲造影在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫背景下良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值

孔凡雷 包凌云 雷志鍇 黃安茜 朱羅茜 許亮

目的 探討超聲造影在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫背景下良、惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病中的105個可疑結(jié)節(jié)均進(jìn)行超聲造影檢查，分析其增強(qiáng)特點(diǎn)，所有病灶均經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)。結(jié)果惡性結(jié)節(jié)主要呈低增強(qiáng)（44.8%，30/67），良性結(jié)節(jié)主要呈等增強(qiáng)（39.5%，15/38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；良、惡性結(jié)節(jié)均以不均勻增強(qiáng)表現(xiàn)為主（60.5%、68.7%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。惡性結(jié)節(jié)主要呈慢進(jìn)同出（62.7%，42/67），良性結(jié)節(jié)主要呈同進(jìn)同出（50%，19/38），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論超聲造影對鑒別結(jié)節(jié)性甲狀腺腫背景下良、惡性結(jié)節(jié)有一定的診斷價(jià)值。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 超聲檢查 超聲造影

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate the application of contrast-enhanced ultrasonography(CEUS)in differential diagnosis between benign and malignant thyroid nodules in patients with nodular goiter.MethodsOne hundred and five suspected thyroid nodules in patients with the nodular goiter were examined by CEUS.The enhanced characteristics of the nodules were analyzed and the pathological diagnosis was obtained from surgically resected nodules.ResultsThe dominant enhanced pattern was isoenhancement for benign thyroid nodules(39.5%,15/38)and hypoenhancement for the malignant one(44.8%,30/67)respectively.There was significant difference of the enhanced pattern between benign and malignant nodules(P＜0.05).Most of the nodules appeared as heterogeneous enhancement both in benign(60.5%)or malignant(68.7%)ones.Most of the malignant nodules(62.7%,42/67)presented"wash-in slowly"and"wash-out simultaneously"signs,whereas 50%of the benign nodules appeared as"wash-in simultaneously"and"wash-out simultaneously"signs(P＜0.01).ConclusionCEUS is valuable in the diagnosis of benign and malignant thyroid nodules in patients with nodular goiter.

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是常見的甲狀腺疾病，其中4%～17%合并有甲狀腺癌[1]。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，手術(shù)治療并非首選，因此結(jié)節(jié)性甲狀腺腫背景下良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷對治療方法的選擇具有重要的臨床意義。超聲造影能顯示結(jié)節(jié)內(nèi)微小血管，對病灶的鑒別診斷具有重要作用。本研究采用超聲造影技術(shù)通過實(shí)時動態(tài)分析甲狀腺結(jié)節(jié)的血流灌注特征，旨在探討超聲造影在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫背景下良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-06—2012-02因結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在我院就診，常規(guī)超聲檢查后有可疑惡性結(jié)節(jié)的患者69例（共105個病灶，其中32例患者有2～3個可疑病灶），男17例，女52例；年齡25～60（43.5±5.5）歲；結(jié)節(jié)直徑0.4～3.2（1.0±0.7）cm。均行超聲造影檢查，并經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用百勝M(fèi)ylab70XVG彩色多普勒超聲儀，常規(guī)超聲檢查采用LA523寬頻探頭，頻率4～13MHz，造影檢查采用LA522寬頻探頭，頻率3～9MHz，中心頻率5.5～6.5MHz，機(jī)械指數(shù)（MI）0.04～0.06。內(nèi)置實(shí)時超聲造影匹配成像技術(shù)（CnTI）。對比劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue），為磷脂包裹的六氟化硫（SF6），使用前在凍干粉末中加入5ml 0.9%氯化鈉溶液，振蕩30s配制成微泡混懸液，患者均采取左側(cè)肘靜脈團(tuán)注SonoVue 1.0ml，然后用5ml 0.9%氯化鈉溶液快速沖管，留置針為20G。

先對患者甲狀腺行常規(guī)超聲檢查，二維觀察每個甲狀腺結(jié)節(jié)的部位、大小、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化情況，彩色多普勒超聲觀察結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部血供情況。對符合下列特征之一的可疑結(jié)節(jié)作為造影結(jié)節(jié)：（1）實(shí)性低回聲，（2）縱徑＞橫徑，（3）邊界不清，（4）結(jié)節(jié)內(nèi)見鈣化。然后選擇造影觀察切面，以能顯示結(jié)節(jié)（單個或多個）全貌及部分甲狀腺組織為佳，然后進(jìn)入造影模式，囑患者平靜呼吸，避免吞咽，于患者上臂肘靜脈快速注入已配置并振蕩均勻的對比劑1.0ml，同步記時和圖像的動態(tài)存儲。實(shí)時連續(xù)地觀察結(jié)節(jié)的對比劑灌注方式與程度。造影全部動態(tài)過程均存儲于超聲儀硬盤內(nèi)，以便重放與分析。以上檢查由同1位具有10年以上超聲工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

1.2.2 超聲造影圖像分析 檢查完成后逐幀回放動態(tài)圖像，肉眼觀察病灶造影增強(qiáng)情況，包括造影增強(qiáng)強(qiáng)度和增強(qiáng)速率，增強(qiáng)強(qiáng)度按峰值強(qiáng)度分為低增強(qiáng)、等增強(qiáng)和高增強(qiáng)，其中低增強(qiáng)包含造影劑無灌注和點(diǎn)狀灌注的情況，以對比劑在結(jié)節(jié)內(nèi)的開始增強(qiáng)和開始廓清時間來評價(jià)病灶的增強(qiáng)速率，均以結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺實(shí)質(zhì)為參照。整個圖像分析過程由另2位具有10年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，所有醫(yī)師在檢查和診斷時對結(jié)節(jié)的活檢病理及其他影像檢查結(jié)果均不知情。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果 惡性結(jié)節(jié)67個，其中乳頭狀癌64個，濾泡細(xì)胞癌2個，髓樣癌1個；良性結(jié)節(jié)38個，均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其中17個合并有纖維化和鈣化，3個合并囊性變。

2.2 良、惡性結(jié)節(jié)超聲造影增強(qiáng)強(qiáng)度及速率特點(diǎn)的比較 見表1-2。

表1 良、惡性結(jié)節(jié)超聲造影增強(qiáng)強(qiáng)度特點(diǎn)的比較[個（%）]

表2 良、惡性結(jié)節(jié)超聲造影增強(qiáng)速率特點(diǎn)的比較（個）

由表1-2可見，惡性結(jié)節(jié)主要呈低增強(qiáng)（44.8%，30/ 67）良性結(jié)節(jié)主要呈等增強(qiáng)（39.5%，15/38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；良、惡性結(jié)節(jié)均以不均勻增強(qiáng)表現(xiàn)為主（60.5%、68.7%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。惡性結(jié)節(jié)主要呈慢進(jìn)同出（62.7%，42/67），良性結(jié)節(jié)主要呈同進(jìn)同出（50%，19/38），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。2.3 良、惡性結(jié)節(jié)超聲造影及病理圖 見圖1-2。

圖1 良性結(jié)節(jié)的超聲造影和病理檢查情況[a：良性結(jié)節(jié)常規(guī)超聲示偏低回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清，內(nèi)見鈣化斑；超聲造影示結(jié)節(jié)呈均勻等增強(qiáng)。b：病理見甲狀腺濾泡大小不等，濾泡上皮細(xì)胞呈扁平，部分濾泡內(nèi)見大量膠質(zhì)積聚（HE染色，×40）]

圖2 惡性結(jié)節(jié)的超聲造影和病理檢查情況[a：惡性結(jié)節(jié)常規(guī)超聲呈低回聲，邊界清；超聲造影示邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，呈不均勻低增強(qiáng)。b：病理見癌細(xì)胞沿纖維血管軸排列成乳頭狀突入囊腔，乳頭分支較多，染色質(zhì)少，核仁大呈毛玻璃狀，乳頭中心有纖維血管間質(zhì)，間質(zhì)內(nèi)見砂粒體（HE染色，×100）]

3 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)是長期反復(fù)的增生和膠質(zhì)堆積，由纖維組織包繞小葉或充滿膠質(zhì)的濾泡而形成。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺癌的癌前病變，應(yīng)加強(qiáng)非典型性增生的隨訪[2]。在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的檢查中，由于多結(jié)節(jié)易漏診、癌灶較小不易顯示、癌結(jié)節(jié)聲像圖多變等因素，常導(dǎo)致結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的檢出率較低[3-4]。

超聲造影是經(jīng)外周靜脈注射造影劑后，通過肺循環(huán)最終到達(dá)靶器官或靶組織，利用對比劑的強(qiáng)回聲散射，提高超聲圖像的對比分辨力、增加檢測的敏感性和特異性的增強(qiáng)顯像技術(shù)。利用超聲造影技術(shù)能顯著提高血流信噪比，可以顯示微血管構(gòu)架和組織灌注特征。新生血管在腫瘤細(xì)胞的發(fā)生、浸潤和轉(zhuǎn)移中的具有重要作用，不同性質(zhì)的腫瘤其內(nèi)部微血管的數(shù)量和分布可能存在不同，因此超聲造影在評價(jià)臟器腫瘤病灶的良、惡性方面具有一定的診斷價(jià)值。目前，國內(nèi)外許多研究已證實(shí)，超聲造影在多臟器病變中的診斷價(jià)值[5-6]。這為甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷提供了新的方法。Bartolotta等[7]對照研究孤立甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影定性與定量評價(jià)，認(rèn)為甲狀腺超聲造影技術(shù)是可行的，但甲狀腺結(jié)節(jié)對比劑灌注的特點(diǎn)仍有一定的重疊性。Argalia等[8]利用超聲造影的時間強(qiáng)度特征性曲線評價(jià)孤立甲狀腺結(jié)節(jié)，認(rèn)為超聲造影技術(shù)有88%的敏感性和93%的特異性，時間強(qiáng)度曲線可以區(qū)分良、惡性結(jié)節(jié)病變。Appetecchia等[9]研究應(yīng)用第二代的超聲對比劑診斷甲狀腺結(jié)節(jié)，區(qū)別結(jié)節(jié)的良、惡性，通過與細(xì)針穿刺活檢和組織病理對照分析，發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為快進(jìn)快退、對比劑從病灶周邊向中心灌注的特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，良性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為等增強(qiáng)，惡性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為低增強(qiáng)。有學(xué)者報(bào)道，甲狀腺癌可能表現(xiàn)為乏血供的特點(diǎn)[10]。Bartolotta等[7]研究認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)造影后的增強(qiáng)形式與結(jié)節(jié)大小密切相關(guān)，惡性病變＜1cm的病灶造影后主要是無灌注，1～2cm的結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為點(diǎn)狀灌注，＞2cm的結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為高灌注。這主要是由于較小的結(jié)節(jié)存在血管床發(fā)育不良，血流灌注不足所致。本組患者結(jié)節(jié)平均直徑（1.0±0.7）cm。同時，本研究中惡性結(jié)節(jié)主要是甲狀腺乳頭狀癌，其內(nèi)含有的微鈣化成分對結(jié)節(jié)增強(qiáng)強(qiáng)度也存在一定的影響，結(jié)節(jié)內(nèi)部的液化壞死也是其原因之一。本組中良性結(jié)節(jié)23個呈不均勻強(qiáng)化，15個均勻強(qiáng)化；惡性結(jié)節(jié)有46個不均勻強(qiáng)化，21個均勻強(qiáng)化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能由于結(jié)節(jié)的強(qiáng)化是否均勻與結(jié)節(jié)內(nèi)部是否存在液化、壞死或纖維化等病理特征密切相關(guān)，并不能反映結(jié)節(jié)的良惡性。另外，惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為慢進(jìn)同出，良性結(jié)節(jié)為同進(jìn)同出，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這不同于其他惡性腫瘤超聲造影表現(xiàn)為“快進(jìn)”，本研究出現(xiàn)“慢進(jìn)”的特點(diǎn)，可能由于甲狀腺是一富血供的器官，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫血流來源于正常的血供，走向較規(guī)則；惡性結(jié)節(jié)內(nèi)血管走向雜亂、不規(guī)則，周邊血管較細(xì)，血流阻力指數(shù)高，出現(xiàn)對比劑到達(dá)時間慢的特點(diǎn)。

總之，超聲造影通過顯示甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部微血管灌注情況，為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫內(nèi)良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別提供了有用的信息，結(jié)節(jié)造影“低增強(qiáng)”、“慢進(jìn)同出”的特點(diǎn)對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫內(nèi)部惡性結(jié)節(jié)的檢出有提示作用，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究僅對良、惡性結(jié)節(jié)的超聲造影特點(diǎn)進(jìn)行分析，而惡性結(jié)節(jié)的病理類型除乳頭狀癌外還有濾泡細(xì)胞癌和髓樣癌等，不同病理類型的惡性結(jié)節(jié)的超聲造影特點(diǎn)是否有區(qū)別，還有待進(jìn)一步研究。

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Application of contrast-enhanced ultrasonography for differentiation between benign and malignant thyroid nodules in patients with nodular goiter

Nodular goitre Ultrasonography Contrast-enhanced ultrasonography

2012-07-05）

（本文編輯：歐陽卿）

杭州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2010A001）；杭州市科技計(jì)劃引導(dǎo)項(xiàng)目（2011）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院超聲影像科

包凌云，E-mail：jttj571@sina.com