陶肖櫻 樊靜 李穎如 馮蓓 陳靜婉

實(shí)時(shí)三維超聲引導(dǎo)VACORA真空微創(chuàng)穿刺活檢系統(tǒng)在乳腺良性疾病微創(chuàng)診療中的應(yīng)用

陶肖櫻 樊靜 李穎如 馮蓓 陳靜婉

目的 探討三維超聲引導(dǎo)下VACORA真空微創(chuàng)穿刺活檢系統(tǒng)在乳腺良性疾病診療中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取術(shù)前診斷為乳腺良性腫塊患者103例（223個(gè)腫塊），經(jīng)二維超聲引導(dǎo)治療54例（二維組），經(jīng)實(shí)時(shí)三維超聲引導(dǎo)治療49例（三維組），記錄兩組患者腫塊容積、手術(shù)切除條數(shù)、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后血腫發(fā)生情況及血腫吸收情況。結(jié)果全部腫塊均成功引導(dǎo)切除，兩組患者手術(shù)耗時(shí)無明顯差異（P＞0.05），三維組腫塊切除條數(shù)及術(shù)后血腫發(fā)生率均明顯少于二維組（均P＜0.05），而且血腫0.16～3.80ml者平均吸收時(shí)間均顯著明顯短于血腫4.7～19.5及25.2～32.0ml者（均P＜0.01）。兩組患者術(shù)后隨訪1～12個(gè)月均無復(fù)發(fā)。結(jié)論超聲引導(dǎo)VACORA真空微創(chuàng)穿刺活檢系統(tǒng)適用于體積＜2.4ml乳腺良性腫塊的微創(chuàng)切除，實(shí)時(shí)三維超聲引導(dǎo)定位準(zhǔn)確、安全、損傷小，是乳腺腫塊微創(chuàng)切除的一種有效方法。

超聲引導(dǎo) 微創(chuàng) 乳腺良性腫瘤 VACORA真空輔助旋切系統(tǒng) 三維成像

目前，乳腺微創(chuàng)治療努力的方向是用最小的創(chuàng)傷在取得滿意診療效果的同時(shí)保持乳腺良好的外觀。近年來，超聲引導(dǎo)VACORA微創(chuàng)乳腺腫物切除已有報(bào)道[1]。常規(guī)高頻超聲具有實(shí)時(shí)，便捷的特點(diǎn)，但在監(jiān)測穿刺針路徑及評價(jià)腫物是否完整切除等方面仍存在問題。本研究旨在探討實(shí)時(shí)三維超聲引導(dǎo)VACORA真空微創(chuàng)穿刺活檢系統(tǒng)在乳腺良性腫物切除中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009-01—2010-12我院收治的女性患者103例，根據(jù)病史、臨床檢查及影像學(xué)檢查擬診為乳腺良性腫塊（共223個(gè)病灶），年齡19～56歲，結(jié)節(jié)最大徑0.6～2.4cm，腫塊體積0.11～2.4ml。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查擬診為良性病灶，且術(shù)前血常規(guī)、出凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查功能正常；排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)態(tài)隨訪時(shí)未完成上述術(shù)后5次連續(xù)復(fù)查者。其中采用二維超聲引導(dǎo)行微創(chuàng)治療者54例（二維組），采用三維超聲引導(dǎo)行微創(chuàng)治療者49例（三維組），兩組患者的一般資料見表1。病理組織學(xué)檢查。切除區(qū)局部紗布按壓，并用彈力繃帶加壓包扎。

表1 兩組患者的一般資料

1.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪 記錄手術(shù)切除組織條數(shù)、手術(shù)耗時(shí)、血腫形成有無及大小、血腫吸收時(shí)間、腫塊有無殘留及復(fù)發(fā)、皮膚切口的愈合情況等。術(shù)后2d及1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行門診三維超聲復(fù)查隨訪，隨訪內(nèi)容包括超聲觀察手術(shù)區(qū)血腫有無及大小、血腫吸收時(shí)間、腫塊有無殘留及復(fù)發(fā)、皮膚切口的愈合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

由表1可見，兩組患者年齡、腫塊部位、形態(tài)、數(shù)目、體積以及病理分類的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 采用VACORA真空微創(chuàng)穿刺活檢系統(tǒng)（美國巴德公司產(chǎn)品），旋切刀規(guī)格為10G，引導(dǎo)設(shè)備采用PHILIPS iu-22超聲診斷儀，實(shí)時(shí)高頻容積探頭VL13-5，探頭頻率5～13MHz，高頻探頭L12-5，探頭頻率5～12MHz?；颊呷⊙雠P位，術(shù)前對乳腺腫物行三維超聲檢查，重點(diǎn)記錄腫物的位置、大小、體積、腫物距皮膚深度及腫塊內(nèi)部和周邊的血流情況，設(shè)計(jì)最佳進(jìn)針路徑。常規(guī)消毒、鋪巾，二維組利用L12-5高頻探頭引導(dǎo)，三維組利用三維探頭實(shí)時(shí)引導(dǎo)。兩組均在超聲引導(dǎo)下用2%利多卡因20ml+0.9%氯化鈉溶液40ml+0.5ml腎上腺素混合液行針道及腫塊周圍局部浸潤麻醉，在穿刺點(diǎn)皮膚上作一2～3mm小切口，將VACORA旋切系統(tǒng)引導(dǎo)針刺入皮膚，在超聲引導(dǎo)下將引導(dǎo)針置于腫塊后方，退出引導(dǎo)針芯，將VACORA旋切針置入鞘內(nèi)，根據(jù)腫塊大小進(jìn)退引導(dǎo)鞘調(diào)節(jié)旋切刀口的大小，啟動(dòng)旋切按鈕，進(jìn)行組織切割，然后退出旋切針，取出切除組織，并再次置入旋切針，如此反復(fù)。根據(jù)腫塊切除的情況，適時(shí)調(diào)整線切刀的方位，由深至淺分層切割，直到病灶在超聲下不可見，再沿腫物周邊上下前后補(bǔ)刀后結(jié)束手術(shù)。旋切標(biāo)本全部送

3 討論

近年來，超聲引導(dǎo)的介入治療技術(shù)在國內(nèi)外迅速興起，成為一種非手術(shù)治療的有效方法。二維超聲因其實(shí)

兩組患者所有病灶均一次性切除，術(shù)后患者乳腺皮膚上僅留下2～3mm切口瘢痕，12個(gè)月復(fù)查瘢痕基本不可見。所切病灶組織送病理均取得滿意診斷，所有患者術(shù)后隨訪1～12個(gè)月無復(fù)發(fā)。

2.1 兩組患者腫塊切除及血腫發(fā)生情況的比較 二維組腫塊切除條數(shù)20.15±10.21，手術(shù)耗時(shí)（10.9±5.99）min，血腫發(fā)生率29.6%（16/54），術(shù)后1、3、6、12個(gè)月血腫吸收率分別為86.3%、97.3%、100%、100%；三維組腫塊切除條數(shù)13.91±9.99，手術(shù)耗時(shí)（19.65±5.38）min，血腫發(fā)生率12.3（6/49），術(shù)后1、3、6、12個(gè)月血腫吸收率分別為78.9%、97.2%、100%、100%。三維組患者腫塊切除條數(shù)及術(shù)后血腫發(fā)生率均明顯少于二維組（均P＜0.05），手術(shù)耗時(shí)及術(shù)后血腫吸收率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 103例患者不同容積血腫的吸收情況 血腫0.16～0.98ml者14例（63.6%），平均吸收時(shí)間1個(gè)月；1.0～2.14ml者3例（13.6%），平均吸收時(shí)間1個(gè)月；3.04～3.80ml者2例（9.1%），平均吸收時(shí)間1個(gè)月；4.7～19.5ml者2例（9.1%），平均吸收時(shí)間2.2個(gè)月；25.2～32.0ml者1例（4.6%），平均吸收時(shí)間6個(gè)月。血腫0.16～3.80ml者平均吸收時(shí)間均為1個(gè)月，明顯短于血腫4.7～19.5及25.2～32.0ml者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.3 隨訪情況 兩組患者隨訪率均為100%，隨訪方式為醫(yī)院復(fù)診。兩組患者術(shù)后2d可見3mm切口平整瘢痕，1個(gè)月可見紅色愈合瘢痕，3個(gè)月可見褐色瘢痕，6個(gè)月可見淡褐色瘢痕，12個(gè)月瘢痕基本不可見。所有患者術(shù)區(qū)未見術(shù)后感染病灶。時(shí)顯示、操作簡單、快捷、易普及等優(yōu)點(diǎn)已成為應(yīng)用最廣泛的影像學(xué)引導(dǎo)方法，但二維超聲因其斷面顯示的特性和聲束厚度效應(yīng)，對復(fù)雜結(jié)構(gòu)的顯示及對較小病變及其與穿刺針位置關(guān)系的顯示存在局限性。

目前，實(shí)時(shí)三維超聲逐漸應(yīng)用于介入性操作中，在許多方面顯示其獨(dú)有優(yōu)勢。三維切面法對空間位置判定的準(zhǔn)確性是二維超聲所無法做到的，這成為三維超聲引導(dǎo)在介入治療方面的獨(dú)特優(yōu)越性，它可以同時(shí)從3個(gè)不同的切面來判斷穿刺針的空間位置，在二維超聲的十字交叉定位法的基礎(chǔ)上，又增加了冠狀面的信息，顯示了其多角度和立體觀察的優(yōu)勢。此外，三維超聲容積測量技術(shù)能在最短時(shí)間內(nèi)測量出規(guī)則及不規(guī)則腫塊的體積和立體形態(tài)，為檢查者提供較充分和準(zhǔn)確的空間信息。

近年來，乳腺疾病發(fā)病率呈增長趨勢。隨著超聲引導(dǎo)的微創(chuàng)不留瘢痕技術(shù)的成熟，將有更多的患者選擇微創(chuàng)手術(shù)。它能同時(shí)解決傳統(tǒng)手術(shù)不能完成的難題，如病灶體積過小、位置過深、臨床不能捫及，減少乳腺組織的創(chuàng)傷，能用1個(gè)或者最少數(shù)量的小切口完成全部病灶的切除，這是傳統(tǒng)方法所不能比擬的。乳腺微創(chuàng)能讓更多的患者消除切除腫塊留下瘢痕的包袱，對于腫塊作出早診斷、早治療的決定，減少整個(gè)社會(huì)乳腺癌的發(fā)病率。

VACORA真空輔助旋切系統(tǒng)憑借著可調(diào)節(jié)式切割凹槽的有利條件，既可避免瘤體的切割不足，又能減少對腫瘤周圍正常組織過度切除，表現(xiàn)出了高度的靈活性和自由度，真正達(dá)到了美容手術(shù)的目的，不僅美觀，而且盡量保留正常乳腺組織。本文結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后12個(gè)月瘢痕基本不可見。二維超聲引導(dǎo)乳腺微創(chuàng)切除已有大量報(bào)道[1-3]，盡管三維高頻超聲引導(dǎo)行乳腺腫塊旋切抽吸術(shù)的應(yīng)用已有少數(shù)報(bào)道[4-6]，但均采用單一三維引導(dǎo)方法，未對二維及三維超聲引導(dǎo)作一比較。本研究嘗試將二維及三維超聲引導(dǎo)作一對比，以摸索乳腺微創(chuàng)切除的最佳超聲引導(dǎo)模式。

與二維超聲（十字交叉法）比較，三維超聲操作簡單，無需反復(fù)變換探頭角度即可立體、直觀地顯示腫物與旋切刀關(guān)系，確定位置，并顯示腫物在3個(gè)方向上是否已切除為其優(yōu)點(diǎn)。在本研究中三維組進(jìn)針到位，超聲引導(dǎo)時(shí)易于固定監(jiān)視，有效地防止腫塊在切除過程中滑脫，減少了較多的無效切割，手術(shù)切除條數(shù)明顯低于二維引導(dǎo)組。目前，盡管實(shí)時(shí)三維幀頻相對較低，尚未達(dá)到“真正實(shí)時(shí)”，但并不影響手術(shù)者對針和腫塊關(guān)系的判定，而且三維血流成像可幫助術(shù)者對腫塊周邊血管走形的觀察，盡量避開臨近血管的切割，實(shí)時(shí)調(diào)整切割面的方向，減少術(shù)中出血及術(shù)后血腫的形成。本研究中三維組血腫發(fā)生率明顯低于二維組；手術(shù)耗時(shí)并無明顯差異，筆者認(rèn)為原因系在三維組切除過程中實(shí)時(shí)三維的啟動(dòng)及實(shí)時(shí)性欠佳等問題導(dǎo)致觀察時(shí)間的延長，可能增加了手術(shù)的總耗時(shí)。

無論選取何種超聲引導(dǎo)方式，局部血腫都是微創(chuàng)手術(shù)后最常見的并發(fā)癥[7]，但大多數(shù)可自行吸收。本文結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后血腫吸收率無明顯差異，但不同容積大小的血腫在吸收率方面仍存在差異。血腫吸收完全后術(shù)區(qū)超聲觀察可見瘢痕形成，并無其他明顯異樣。較多患者在術(shù)后復(fù)查對術(shù)區(qū)血腫的形成存在擔(dān)憂，對于術(shù)者來講，術(shù)前的知情同意談話應(yīng)將可能發(fā)生血腫的風(fēng)險(xiǎn)及可能發(fā)生的不同程度的血腫的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后明確告知，以便患者有一定的心理準(zhǔn)備與承受，可以避免不必要的醫(yī)療糾紛。

總之，實(shí)時(shí)三維超聲引導(dǎo)下利用真空輔助系統(tǒng)治療乳腺腫塊，手術(shù)簡單、安全、美容效果好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，盡管實(shí)時(shí)性不及二維超聲，且VACORA裝置反復(fù)進(jìn)出耗時(shí)較長，但隨著真空輔助系統(tǒng)及實(shí)時(shí)三維超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，兩者聯(lián)用必將能在乳腺腫塊微創(chuàng)治療領(lǐng)域取得更好的效果。

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Real-time three-dimensional ultrasonography-guided VACORA vacuum-assisted rotation system in treatment of benign breast diseases

ObjectiveTo evaluate the application of VACORA vacuum-assisted rotation system guided by three-dimensional ultrasonography in treatment of benign breast diseases.MethodsOne hundred and three patients with benign mass were randomly assigned to receive two-dimensional ultrasonography-guided(2-D group,n=54)or real-time three-dimensional ultrasonography-guided(3-D group,n=49)VACORA vacuum-assisted rotation system treatment.The volume of mass,excised number,operation time,number and volume of hematoma,the time of hematoma absorption were compared between two groups.ResultsAll the masses were excised successfully.There was no significant difference in operation time between two groups(P＞0.05);the excised number and incidence of postoperative hematoma in 3-D group were less that those in 2-D group (P＜0.05).The absorption time of hematoma 0.16～3.80ml was significant less than that of hematoma 4.7～19.5 and 25.2～32.0ml (both P＜0.01).No recurrence was found in both groups during the follow-up for 1-12 months.ConclusionReal-time three-dimensional ultrasonography-guided VACORA vacuum-assisted rotation system is effective in minimally invasive excision of benign breast mass with the advantage of accurate location,safety and less damage.

Ultrasound guidance Benign breast mass Minimal invasive VACORA vacuum-assisted rotation system Three-dimensional imaging

2013-01-05）

（本文編輯：歐陽卿）

金華市科技局資助項(xiàng)目（2010-3-059）

321000 金華市中心醫(yī)院超聲診療科

樊靜，E-mail:vanny2002@sina.com