梁潔萍，陳雁芳，李嘉朋

靜脈畸形是常見的先天性血管畸形，頭頸部靜脈畸形占全身的40%［1］。靜脈畸形隨年齡增長而加重，除了影響面部美容外，還有疼痛、潰瘍和出血等癥狀，傳統(tǒng)手術很難根治。針對頭頸部的靜脈畸形，我院使用無水乙醇聯(lián)合平陽霉素作為硬化劑，在DSA下開展靜脈畸形硬化術，收到很好的臨床效果，現將此項手術在介入室中的護理問題及對策總結如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料2008年1月至2010年12月在放射科介入室DSA下行頭頸部靜脈畸形硬化治療的患者60例。其中男24例，女36例，年齡13～55歲，平均19歲。病變部位在額部、顳部、唇部、眶區(qū)、舌部、頸部等?；颊咴陂T診就診時已經進行了篩選，把符合如下標準患者進行硬化治療：①口腔頜面部、頸部等單發(fā)靜脈畸形；②病灶范圍3～27 cm3；③此前未接受任何治療；④術前評估能在局麻下進行硬化治療（兒童患者和病情較重的在全麻下進行）。

1.1.2器材及藥品準備靜脈留置針、平衡液、肝素鹽水、5 ml和10 ml注射器、7號頭皮針、輸液微量延長管、1%利多卡因、平陽霉素、地塞米松、非離子型對比劑、X線擋板、遮擋患者和工作人員的鉛衣等。

1.2 方法

1.2.1 治療前準備常規(guī)的查對患者資料，詢問有無麻藥和對比劑過敏史，檢查病變部位，根據病變部位的不同評估術中可能出現的不適與患者進行溝通，安撫患者情緒，減輕患者對手術的恐懼；進行心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，留置靜脈輸液針，建立靜脈通道，確保術中安全；用鉛衣等遮擋患者身體，避免患者重要部位大量接觸X射線。

1.2.2 操作方法穿刺部位常規(guī)消毒后，用7號頭皮針連接注射器，在靜脈畸形病灶表面經皮膚穿刺，回抽有血后注入少量肝素鹽水，并用無菌膠布固定針頭，再向病灶內注入非離子型對比劑進行血管造影。通過DSA顯示畸形的靜脈團，根據靜脈血流的速度和引流靜脈，按醫(yī)囑選擇使用無水乙醇或平陽霉素進行硬化治療。

對于靜脈畸形的硬化治療均遵循“少量多次”的原則。根據醫(yī)囑使用無水乙醇方法：用1%利多卡因進行局麻，以減輕注射時無水乙醇的刺激疼痛，然后根據靜脈團的大小注射無水乙醇1～5 ml，乙醇每次用量不超過0.1 ml/kg；據醫(yī)囑使用平陽霉素的方法：平陽霉素8 mg、1%利多卡因3 ml、地塞米松5 mg混合一起對畸形靜脈團進行注射，注射完畢，輕輕壓迫止血。

2 治療過程中有可能出現的護理問題及對策

2.1 患者緊張、恐懼：心理護理

頭頸部的靜脈畸形不僅影響患者的容貌，引發(fā)疼痛、潰瘍、出血，還可壓迫或侵及鄰近組織器官，影響語言、吞咽及呼吸功能，甚至危及生命。因此患者均有不同程度的焦慮、緊張、恐懼，且期待手術能給予他們良好的改變。如果患者過度緊張手術會導致肢體的抖動及血壓升高、心率加快等不利于手術的情況，會直接影響患者的安全和DSA的造影效果，從而影響手術的順利進行。

抓住患者對手術效果的期待的心理，向患者講解手術的基本過程，指導患者配合的方法，讓患者明白配合才能使我們的治療更精準，從而達到更好的療果。并協(xié)助患者取合適的體位，和患者一起做深呼吸放松：讓患者平靜狀態(tài)下作緩慢的深呼吸，使患者精神放松，面部表情也緩和了，能很好配合術中的造影、注射硬化劑等治療過程。

2.2 輻射的風險：防護措施

1997年6月5日，國家衛(wèi)生部頒發(fā)了《放射工作衛(wèi)生防護管理方法》，第25條就明確規(guī)定：對患者和受檢查者進行診斷治療時，應當按操作規(guī)程，嚴格控制受照劑量；對臨近照射野的敏感器官和組織（如眼睛、甲狀腺、性腺等部位），應當進行屏蔽防護［2］。本組多為年輕患者，因此，對射線的防護要求更嚴。并且，在治療前對患者做好解釋工作，用鉛衣、鉛帽、鉛頸圍等對患者非術野部位進行有效的遮擋保護，解釋遮擋的重要性，并且根據患者病變的部位預先設計體位，在保證影像質量和療效的前提下，盡量減少曝光次數，X線平板盡量遠離患者，最大限度的減少患者吸收X線的劑量。術后鼓勵患者多進食富含膠質的食物，如豬蹄、黑木耳、海帶等，促進放射性物質排泄［3］。在給靜脈團注對比劑時還應用了輸液微量延長管與注射器連接，盡量遠離X線平板，在保護患者的同時也保護了介入室的醫(yī)務人員。

2.3 并發(fā)癥的風險

2.3.1 硬化劑的并發(fā)癥乙醇硬化治療靜脈畸形的局部并發(fā)癥主要有皮膚潰瘍、皮膚或黏膜水泡、神經損害、肌肉或軟骨組織壞死及鄰近器官損傷等；全身癥狀主要有肺動脈高壓、肺動脈栓塞、腦梗死及暫時性蛋白尿等［4］。因此，DSA檢查時對畸形靜脈團的血流速度和引流靜脈作詳細的分析，本組患者在注射硬化劑時出現的并發(fā)癥主要有腫脹和不同程度的疼痛，在局麻下均可耐受，未出現劇烈疼痛、痛性休克或其他嚴重并發(fā)癥，只有1例女性患者在注射無水乙醇后出現輕度的刺激性咳嗽，經過給氧處理后緩解。

平陽霉素是比較溫和的硬化劑，注射的反應較小，常需多數注射，平陽霉素1次用量為4～16 mg，2次治療間隔為3～4周，成年患者累計劑量不超過70 mg。因為平陽霉素在人體具有累積效應，當達到一定總量時可能會引起肺纖維化等并發(fā)癥［5］。因此，每次用量我們都作詳細記錄，以防累加用藥過量，引起不良反應。

2.3.2 正確選擇硬化劑和嚴密監(jiān)護硬化劑的選擇最終取決于靜脈畸形的血流動力學狀況，簡而言之，高流速者則使用無水乙醇；反之，選用平陽霉素可達到理想的治療效果［6］。而無水乙醇聯(lián)合平陽霉素注射畸形血管，可以縮短療程，減少平陽霉素用量，減輕并發(fā)癥。準確使用硬化劑，可減輕患者的痛苦，降低硬化治療的風險。

術時進行持續(xù)心電監(jiān)護，氧飽和度監(jiān)測，確保靜脈通道，嚴密觀察生命體征，密切觀察有無刺激性咳嗽、頭痛、胸悶、眩暈等不適。所有相關應對的急救物品處于有效的備用狀態(tài)，及時發(fā)現不良反應，及時作緊急處理。

2.4 舒適度的改變

2.4.1 疼痛無水乙醇用于靜脈畸形硬化治療的最大缺點在于無水乙醇是強效硬化劑，局部注射時如果向周圍組織外滲，可引起較嚴重的不良反應，如疼痛、組織壞死、神經損傷等［7］。因此，此操作患者最直觀的感覺是疼痛。注射無水乙醇前予以局部麻醉，并且在注射前通過語言、握手、恰當的撫摸對患者進行心理支持和鼓勵，減輕緊張情緒常能使患者配合治療，本組患者在注射硬化劑時均出現較輕程度的一過性疼痛，在局麻下均可耐受，均能順利完成治療，沒有出現痛性休克等嚴重并發(fā)癥。

2.4.2 腫脹因為靜脈畸形部位注射的對比劑和硬化劑等刺激，局部會有不同程度的腫脹，有不舒適感。告知患者腫脹一般會持續(xù)2～5 d；在24 h內可以冰敷，72 h內給予地塞米松5～10 mg，以減輕局部腫脹不適感，避免碰撞；如果有輕度影響氣道通暢的予以霧化吸入，程度嚴重的及時通知醫(yī)師予氣管插管或氣管切開。本組患者未出現嚴重的呼吸道阻塞癥狀。

2.5 術后指導

術后告知患者可能有發(fā)熱、疼痛等不適，囑咐患者多休息、多飲水、局部冰敷，勿碰撞。如有明顯不適及時告知病房主管護士及醫(yī)師。如需多次治療的，告知間隔3～4周，并密切關注靜脈畸形部位的大小變化，及時就診，隨訪3～12個月。

3 討論

在DSA介導下硬化治療頭頸部靜脈畸形是我院放射科和口腔科聯(lián)合開展的新技術，該技術可使患者達到兼治療和美容的目的。但不能忽視介入治療過程中可能出現的風險。在頭頸部靜脈畸形硬化治療前，對其護理風險作充分的評估，積極采取各種措施預防風險的發(fā)生，可確保手術的順利進行。本組有1例患者術中出現輕度的刺激性咳嗽，經過對癥處理后癥狀緩解。其余59例患者均順利完成介入治療。

頭頸部靜脈畸形的患者因為擔心容貌和其他功能的恢復，均存在不同程度的焦慮、緊張、恐懼，因此對患者的心理安撫尤為重要，在放松的狀態(tài)下接受注射對比劑和硬化劑，使手術順利進行；通過語言、握手、恰當的撫摸，緩解患者的緊張情緒，減輕治療時的不舒適感，減輕注射硬化劑時的疼痛的感覺，并在局麻下注射硬化劑，患者沒有出現痛性休克等嚴重并發(fā)癥。

介入室護士有目的的觀察可能發(fā)生的護理問題、嚴密的監(jiān)護、細致的護理，可減少DSA下硬化治療頭頸部靜脈畸形的風險，同時增加患者和家屬的信心和滿意度，使此項新技術能夠順利開展。

本文主要研究頭頸部單發(fā)靜脈畸形硬化治療的護理經驗，但在臨床工作中往往會遇到頭頸部多發(fā)靜脈畸形的病例，畸形靜脈團有可能涉及到頭頸部重要解剖器官（如眼球、海綿竇等），DSA引導下的介入硬化治療可以避免嚴重并發(fā)癥和不良反應的發(fā)生。對于高流量的靜脈畸形病例，如果硬化治療不當，往往會殘留或復發(fā)，此類病例選用無水乙醇作為硬化劑治療效果顯著，治愈率明顯提高［8］。

［1］Dubois J，Soulez G，Oliva VL，et al.Soft-tissue venous malformations in adult patients：imaging and therapeutic issues［J］.Radiographics，2001，21：1519-1531.

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［3］王秀清，呂淑坤，馬淑賢，等.健康教育在介入室工作中的應用［J］.介入放射學雜志，2010，19：149-150.

［4］蘇立新，范新東，王延安，等.顱面部靜脈畸形的無水乙醇介入硬化治療［J］.介入放射學雜志，2010，19：354-357.

［5］Raisfeld IH.Pulmonary toxicity of bleomycin analogs［J］.Toxicol Appl Pharmacol，1980，56：326-336.

［6］李嘉朋，陳巨峰，冼淡，等.3種硬化治療在口腔頜面部靜脈畸形中的應用［J］.廣東牙病防治，2010，18：420-423.

［7］Wayne F，Yakes MD.Diagnosis and management of venous malformations：An overiew［J］.中國口腔頜面外科雜志，2008，6：316.

［8］Li J，Chen J，Zheng G，et al.Digital subtraction angiographyguided percutaneous sclerotherapy of venous malformations with pingyangmycin and/or absolute ethanol in the maxillofacial region［J］.J Oral Maxillofac Surg，2010，68：2258-2266.