徐亞楠，陳湘玉

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 南京 210008）

聚焦解決模式（solution－focused approach ）是由Steve在20世紀(jì)70年代末提出，作為一種短期心理治療技術(shù)在Milwaukee（密爾沃基）簡單家庭治療中心的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來的，起初用于臨床心理咨詢和治療，目前已是被廣泛應(yīng)用的一種護(hù)理干預(yù)模式，近年來已在國際臨床護(hù)理領(lǐng)域得到越來越多的關(guān)注［1］。為促進(jìn)國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域?qū)υ撃Ｊ降牧私夂蛻?yīng)用，本文就其相關(guān)內(nèi)容及其對臨床護(hù)理的意義進(jìn)行總結(jié)如下。

1 聚焦解決模式概述

聚焦解決模式建立在對個體自身資源的利用上，通過充分利用個體自身的資源，把干預(yù)的關(guān)注點(diǎn)集中于和個體共同構(gòu)建解決方案來達(dá)到個體自己期望的結(jié)果［2］。與傳統(tǒng)的問題解決模式（problem－solving approach）相比，該模式在充分尊重個體、相信個體自身資源和潛能的前提下，強(qiáng)調(diào)創(chuàng)造性和非理性思維在達(dá)成目標(biāo)中的重要性，把解決問題的關(guān)注點(diǎn)集中在個體的正向方面，并且尋求最大化地挖掘個體的力量、優(yōu)勢和能力［3］，防止問題的再次出現(xiàn)，或者使情況變得更好。

2 聚焦解決模式基本過程

聚焦解決模式基于以下原則，即以人為中心，強(qiáng)調(diào)護(hù)理重點(diǎn)是在關(guān)注患者問題的同時關(guān)注患者潛在的抗病能力，并著眼于社會護(hù)理和護(hù)理文化，從而幫助患者主動提高自身的適應(yīng)和康復(fù)水平［1，3］。駱宏等［1］將其概括為3個階段：（1）深入了解患者的需求以及可以利用的資源，而不僅僅是關(guān)注診斷；（2）構(gòu)建和發(fā)揮患者的資源優(yōu)勢，激發(fā)患者的潛能以利于患者的康復(fù)和適應(yīng)；（3）幫助患者拓展習(xí)得的技能和資源，并且學(xué)會利用更多的社會支持。聚焦解決模式具體可分為5個步驟：（1）描述問題（describing the problem）；（2）建構(gòu)具體可行的目標(biāo)（developing well－formed goals）；（3）探 查 例 外 （exploring for exceptions）；（4）給 予 反 饋 （end of session feed－back）；（5）評價進(jìn)步（evaluating progress）。

3 聚焦解決模式國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀

2002年澳大利亞護(hù)理學(xué)專家McAllister將該模式正式引入護(hù)理領(lǐng)域，稱為“焦點(diǎn)解決護(hù)理（Solution focused nursing）”，2007 年被引入中國［2］?；谄鋸椥灾委煹奶攸c(diǎn)［4］，已被廣泛應(yīng)用到臨床心理護(hù)理、護(hù)患溝通與交流、慢性病健康教育等各個領(lǐng)域，具體應(yīng)用如下：

3.1 緩解患者心理問題和改善心理素質(zhì) 對于臨床護(hù)理工作者來說始終堅持“以人為本、以患者為中心”的工作宗旨，不僅要為治療患者生理上的疾病提供幫助，還要為減輕患者心理上的痛苦提供適宜的方法。有學(xué)者［5］通過使用聚焦解決的方法對有自殘行為的患者進(jìn)行心理干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)患者的自殘傾向顯著降低。我國的研究人員對圍術(shù)期的患者分別采用聚焦解決模式和常規(guī)心理護(hù)理方法進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過聚焦模式干預(yù)后的患者情緒較穩(wěn)定，更能以良好的心理狀態(tài)安全度過手術(shù)期［6］。甄巧芳［7］在手術(shù)室護(hù)理中使用聚焦解決護(hù)理模式方法對300例需手術(shù)治療的患者進(jìn)行護(hù)理，有效控制了患者的緊張情緒（血壓、心率、焦慮），同時還提高了患者對護(hù)理的滿意度及護(hù)理人員自身的工作滿意情況。

3.2 提高護(hù)理人員溝通能力和工作效率 在臨床工作中護(hù)理工作者不僅是系統(tǒng)安全管理的核心，還是保證患者治療和安全的實(shí)施者和監(jiān)護(hù)者。徐鑫芬等［8］通過對護(hù)士長開展聚焦解決模式溝通訓(xùn)練，并以護(hù)士長共情和賦能力作為訓(xùn)練效果評價指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)護(hù)士長在工作中的的溝通能力顯著增強(qiáng)。Bowles等［9］采用聚焦解決模式對護(hù)士的溝通能力進(jìn)行訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不僅是護(hù)士在工作中能對患者充分授權(quán)，還顯著增強(qiáng)了護(hù)士與患者溝通的意愿以及溝通的能力和信心，提高了護(hù)理人員的工作效率。從Mcallister等［10］研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，急診科的護(hù)士經(jīng)過聚焦解決模式培訓(xùn)后，不僅提高了工作態(tài)度和信心，也增強(qiáng)了推理能力，能有效地為有自殺傾向或自殘行為的患者提供了有效的心理護(hù)理，避免了一些傷害事件的發(fā)生，提高了護(hù)理質(zhì)量。

3.3 提高對慢性病患者健康教育的效果 臨床中對于慢性病的患者，我們的護(hù)理措施為出入院前的健康宣教、用藥指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、功能鍛煉等常規(guī)的健康教育方法。蔡艷芳等［11］在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，對50例住院老年高血壓患者、社區(qū)高血壓患者采用聚焦解決模式的5個步驟實(shí)施健康教育發(fā)現(xiàn)，住院患者服藥依從性和高血壓知識知曉率顯著優(yōu)于常規(guī)健康教育的患者，提高了健康教育效果，增強(qiáng)了患者服藥依從性，有效控制了血壓水平，從而提高了患者的生活質(zhì)量。對于社區(qū)高血壓患者在同樣的方式干預(yù)6個月后發(fā)現(xiàn)，患者與醫(yī)護(hù)人員的溝通良好，利于知、信、行的社區(qū)高血壓健康教育模式的建立，提高了患者的生活質(zhì)量。金環(huán)等［12］將50例老年慢性阻塞性肺疾病患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各25例，分別進(jìn)行常規(guī)健康教育和依照聚焦解決模式進(jìn)行健康教育，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聚焦解決模式健康教育組的患者生活質(zhì)量顯著提高，還發(fā)現(xiàn)聚焦模式健康教育組患者住院時間及總住院費(fèi)用顯著低于常規(guī)健康教育組。張文杰等［13］對2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝50例患者，在常規(guī)隨訪管理的基礎(chǔ)上應(yīng)用聚焦解決模式進(jìn)行隨訪管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在隨訪3、6個月后糖尿病自護(hù)行為評分較隨訪前均有提高，且6個月后糖化血紅蛋白、三酰甘油、體質(zhì)指數(shù)和腰圍顯著低于隨訪前，同時對糖尿病知識的掌握情況也優(yōu)于隨訪前，增強(qiáng)了患者的治療依從性和糖尿病自護(hù)能力。譚偉等［14］研究發(fā)現(xiàn)，對腎絞痛患者按照聚焦解決模式5個步驟實(shí)施健康教育，能夠提高患者對腎絞痛知識知曉率，還可以降低腎絞痛的復(fù)發(fā)率，有效控制了腎絞痛復(fù)發(fā)，提高了患者的自我保健意識和滿意度。該模式不僅僅是用于普通的慢性病健康教育中效果顯著，還可以用于特殊疾病的健康教育，如張紅英等［15］將120例住院康復(fù)期精神分裂癥患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各60例，分別按常規(guī)模式和聚焦解決模式的5個步驟進(jìn)行健康教育，分別評價健康教育前、后兩組患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對及社會支持，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用聚焦解決模式健康教育組患者學(xué)會利用更多的社會支持，提高了疾病應(yīng)對能力，更好地適應(yīng)社會。

3.4 提高患者的自我效能感和生活質(zhì)量 湯菊萍等［16］和曾琨等［17］發(fā)現(xiàn)，聚焦解決模式不僅能用于護(hù)理干預(yù)，還可以對患者的疾病進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練。例如：對膀胱疼痛綜合征／間質(zhì)性膀胱炎患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后，可培養(yǎng)患者主動參與自我管理的能力，增強(qiáng)其積極健康行為，緩解其焦慮抑郁情緒，從而提高了患者的生活質(zhì)量。同樣方法對128例假性延髓性麻痹患者進(jìn)行吞咽功能干預(yù)訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)，干預(yù)訓(xùn)練后能夠緩解患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)患者康復(fù)訓(xùn)練的信心，提高了生活質(zhì)量。蔡艷芳［18］對48例成年癲癇患者依照聚焦解決模式的5個階段進(jìn)行10周的護(hù)理干預(yù)后，有效提高了患者的服藥依從性和生活質(zhì)量，尤其是病程＜1年的患者。Carter［19］將聚焦解決模式用于對患病的兒童和家屬的護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)該方法能使兒科的護(hù)理人員形成更多的具有創(chuàng)新的護(hù)理措施，對患兒和家屬提供了有利的支持和指導(dǎo)，增強(qiáng)了患兒及家屬更好應(yīng)對生活的能力。杜夏菁［20］將50例全喉切除術(shù)患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對照組各25例，分別應(yīng)用聚焦解決模式和常規(guī)方法對患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對術(shù)后15d的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者在身體機(jī)能、喉功能、心理狀態(tài)、獨(dú)立生活能力等方面均較對照組顯著提高。趙艷秋等［21］以聚焦解決模式為基礎(chǔ)，對78例宮頸癌患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患者自我評估能力提高，焦慮、抑郁等心理問題降低，促進(jìn)了患者的康復(fù)，從而提高了患者的生活質(zhì)量。還有研究［22］發(fā)現(xiàn)，對1例老年精神分裂癥伴發(fā)Ⅲ度壓瘡患者應(yīng)用聚焦解決模式進(jìn)行健康教育，使患者的壓瘡痊愈，精神癥狀有所緩解，生活質(zhì)量明顯提高而出院。

3.5 縮短患者的住院時間 有關(guān)研究［5］報道，在臨床上對患者采用聚焦解決模式護(hù)理能提高患者對醫(yī)院服務(wù)的滿意度，同時還可以縮短患者的住院時間，3d內(nèi)患者出院率從14%提高到40%。Ferraz等［23］研究發(fā)現(xiàn)，通過使用聚焦解決模式的護(hù)理干預(yù)，美國科羅拉多州的患者的住院時間明顯縮短，還意外發(fā)現(xiàn)利于良好護(hù)患關(guān)系的建立?？紫榱岬龋?4］研究發(fā)現(xiàn)，對急性心肌梗死患者在常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)的基礎(chǔ)上應(yīng)用聚焦解決模式進(jìn)行護(hù)理，出院時對護(hù)理效果進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)患者的自我護(hù)理技巧和知識、遵醫(yī)行為明顯提高，而便秘、墜積性肺炎等其他并發(fā)癥發(fā)生率降低，而且平均住院天數(shù)縮短。

4 展望

近年來聚焦解決模式在國內(nèi)外逐漸流行和廣泛使用，尤其在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用日趨增多。其價值在于，它在傳統(tǒng)的問題解決模式基礎(chǔ)上，提供了一種更為積極的和尊重患者的干預(yù)模式［1］，被廣泛應(yīng)用到臨床心理護(hù)理、護(hù)患的溝通與交流、慢性病患者的健康教育及癌癥患者的護(hù)理等各個領(lǐng)域。尤其是在患者心理護(hù)理方面，最值得我們學(xué)習(xí)和應(yīng)用。在目前的醫(yī)療環(huán)境和復(fù)雜的護(hù)患關(guān)系的影響下，多數(shù)患者的就醫(yī)意識和對疾病知識了解的意識都明顯提高，對于我們臨床工作者來說，患者的心理問題干預(yù)起來比較困難，而很多患者也正是因?yàn)閼峙?、緊張等等因素戰(zhàn)勝不了自我，最終延誤了治療。而聚焦解決模式的方法可以幫助患者減少甚至阻止不良情況的發(fā)生。該模式的應(yīng)用不僅局限于以上幾個方面，Smith［25］利用聚焦解決模式對護(hù)理實(shí)習(xí)生進(jìn)行6個月的培訓(xùn)后，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)后學(xué)生的專業(yè)角色的信心增強(qiáng)，同時還提高了她們的工作熱情。盡管眾多研究肯定了其干預(yù)效果，聚焦解決模式的應(yīng)用仍存在一定的局限性，例如對于一些具有特殊心理問題的患者或者神經(jīng)疼痛嚴(yán)重的患者采用聚焦解決的方法后效果不佳。因此，我們應(yīng)深思：為什該模式對此類患者效果不佳？是我們護(hù)理人員采用該模式干預(yù)時存在的問題；還是我們的研究人員在選取樣本時存在的偏差等等因素，這是值得我們進(jìn)一步探索的問題?？傊?，隨著對聚焦解決模式研究和實(shí)踐的不斷深入，該模式在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用有很廣闊的發(fā)展空間，例如：腫瘤患者化療時的依從性干預(yù)；危重癥患者家屬的心理干預(yù)；甚至是中風(fēng)患者的康復(fù)訓(xùn)練等等，從而更好地為臨床護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。

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