項(xiàng)琴華

（菱湖人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 湖州 313018）

剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉方法常以椎管內(nèi)麻醉為主，在某些特殊情況下則需要?dú)夤懿骞苋砺樽恚?］。全身麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)涉及到產(chǎn)婦諸多麻醉并發(fā)癥及新生兒窒息，故風(fēng)險(xiǎn)較大。手術(shù)室巡回護(hù)士必須充分認(rèn)識(shí)到全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)的特殊性，在圍術(shù)期的各個(gè)環(huán)節(jié)做好搶救的護(hù)理配合工作，才能保證母嬰平安。2008年1月至2012年8月我院共實(shí)施全身麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)120例，現(xiàn)將護(hù)理配合體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月至2012年8月我院共實(shí)施全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)120例，占同期剖宮產(chǎn)術(shù)總量的2.3%。產(chǎn)婦年齡18～39歲，平均年齡（27.2±5.5）歲；體重55～82kg，平均（64.9±8.5）kg；孕周32～41周，平均（36.1±2.1）周。手術(shù)時(shí)間28～100min，平均（63.9±15.20）min。麻醉時(shí)間（麻醉開(kāi)始至完全清醒拔管）35～200min，平均（79.2±19.11）min。實(shí)施全身麻醉的原因見(jiàn)表1。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦實(shí)施全身麻醉的原因（N＝120）

1.2 麻醉及手術(shù)經(jīng)過(guò) 擇期剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦禁食8h、禁飲2h，急診剖宮產(chǎn)術(shù)均為飽胃。術(shù)前準(zhǔn)備包括血常規(guī)、生化全套、凝血功能檢查，重度產(chǎn)前子癇昏迷備紅細(xì)胞2U，合并血小板減少產(chǎn)婦備紅細(xì)胞2U、血小板6U。常規(guī)開(kāi)放左側(cè)上肢靜脈，對(duì)于血小板減少、重度產(chǎn)前子癇、合并心臟病等產(chǎn)婦同時(shí)開(kāi)放頸內(nèi)靜脈。麻醉監(jiān)測(cè)包括心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、指脈搏氧飽和度。準(zhǔn)備好新生兒復(fù)蘇藥物，包括0.01%腎上腺素、鹽酸納洛酮、5%碳酸氫鈉等，以及新生兒復(fù)蘇專用吸引器、吸痰管、2.5～3號(hào)氣管導(dǎo)管、新生兒喉鏡等。新生兒娩出前新生兒科醫(yī)生到場(chǎng)。麻醉方法：產(chǎn)婦常規(guī)面罩吸氧，手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾，準(zhǔn)備切皮；靜脈推注丙泊酚3mg／kg、瑞芬太尼1μg／kg、司可林1mg／kg，產(chǎn)婦意識(shí)消失即開(kāi)始手術(shù)。100%O2面罩吸氧去氮后插入氣管導(dǎo)管，接麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械呼吸。手術(shù)開(kāi)始至新生兒娩出時(shí)間為3～7min，平均（4.5±0.8）min。新生兒娩出后靜脈推注芬太尼2μg／kg、七氟烷吸入加深麻醉；并由新生兒科醫(yī)生評(píng)估新生兒情況。本研究中有32例窒息新生兒需要復(fù)蘇，占所有全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)的26.7%。術(shù)中出血300～3000ml，平均（850±207）ml。有8例產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，出血量在1000～3000ml，主要原因包括血小板減少導(dǎo)致的出血、凝血功能下降、產(chǎn)后宮縮不良、宮腔胎盤植入等。產(chǎn)婦蘇醒后在手術(shù)室拔管，至完全清醒送至病房并作床頭交接班。

1.3 治療結(jié)果 所有產(chǎn)婦均安全度過(guò)手術(shù)期，無(wú)麻醉意外發(fā)生。產(chǎn)婦術(shù)中大出血處理措施包括B－Lynch縫合法縫合子宮、宮腔紗條填塞；有3例產(chǎn)婦經(jīng)上述處理出血仍為止，則行介入下髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，1例產(chǎn)婦最終行子宮次全切除術(shù)。32例新生兒窒息1min Apgar評(píng)分6～7分28例、4～5分2例、3分及以下2例；5min Apgar評(píng)分9～10分27例、7～8分4例、5分1例。5min Apgar評(píng)分7分以下新生兒送至新生兒監(jiān)護(hù)病房作進(jìn)一步治療，其余新生兒送至新生兒科觀察。麻醉及手術(shù)期間風(fēng)險(xiǎn)事件及占所有全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)的比例見(jiàn)表2。

表2 全身麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)事件及所占比例（N＝120）

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 全身麻醉前的心理護(hù)理 基于對(duì)新生兒安全的考慮，一般產(chǎn)婦對(duì)于全身麻醉都有恐懼心理，因此有必要在產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室待術(shù)時(shí)爭(zhēng)分奪秒地做好產(chǎn)婦的心理疏導(dǎo)工作。告知產(chǎn)婦由產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科及手術(shù)室護(hù)理人員組成的團(tuán)隊(duì)足可以保證母嬰安全。配合麻醉醫(yī)生告知產(chǎn)婦新型全身麻醉藥幾乎不通過(guò)胎盤，同時(shí)產(chǎn)科醫(yī)生嫻熟的手術(shù)技巧可以保證在極短時(shí)間內(nèi)娩出新生兒，以上措施可將全身麻醉藥對(duì)新生兒的不良影響降至最低［2］；同時(shí)對(duì)如臍帶脫垂、重度產(chǎn)前子癇等產(chǎn)婦，又要實(shí)事求是指出由于胎兒術(shù)前存在不同程度的宮內(nèi)缺氧，因此，新生兒窒息的可能較大，但是新生兒科醫(yī)生業(yè)已待命，對(duì)于新生兒安全有足夠的保障。對(duì)于精神分裂癥產(chǎn)婦，術(shù)前須向家屬具體了解產(chǎn)婦精神障礙的誘發(fā)因素，避免不良語(yǔ)言刺激；對(duì)一些有刺激的醫(yī)療操作如靜脈穿刺、留置導(dǎo)尿、皮膚消毒等，可在家屬陪伴下進(jìn)行；操作上保證一次成功，做好產(chǎn)婦的思想工作，盡力得到產(chǎn)婦最大限度的配合。本研究中10例精神分裂癥產(chǎn)婦均能在手術(shù)室護(hù)士言語(yǔ)耐心勸導(dǎo)、嫻熟操作技巧下順利完成靜脈穿刺及留置導(dǎo)尿。

2.2 全身麻醉前產(chǎn)婦的護(hù)理安全檢查 全身麻醉實(shí)施前，手術(shù)室巡回護(hù)士必須仔細(xì)檢查產(chǎn)婦有無(wú)義齒、發(fā)夾及佩戴的金屬飾品，如有則去掉。實(shí)施全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦有一部分是意識(shí)欠清或極度不配合的，如重度產(chǎn)前子癇伴意識(shí)障礙、精神分裂癥等。因此巡回護(hù)士要嚴(yán)格保證避免如墜床、靜脈輸液管脫出、導(dǎo)尿管拔出等意外事件的發(fā)生。對(duì)意識(shí)障礙產(chǎn)婦安放開(kāi)口器以免舌頭咬傷；妥善、舒適固定精神分裂癥產(chǎn)婦軀體及四肢。對(duì)心力衰竭產(chǎn)婦可置于頭高腳低位，同時(shí)嚴(yán)格控制輸液量。產(chǎn)婦胃排空延遲，加之飽胃，故產(chǎn)婦全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)極高，原則上急診產(chǎn)婦均應(yīng)視為飽胃。全身麻醉誘導(dǎo)前手術(shù)室巡回護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)生留置粗大胃管，并準(zhǔn)備好吸引裝置，并保證吸引裝置處于待用狀態(tài)，必要時(shí)準(zhǔn)備2套吸引裝置。

2.3 麻醉誘導(dǎo)時(shí)的護(hù)理配合 全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)手術(shù)室巡回護(hù)士必須警惕產(chǎn)婦可能出現(xiàn)困難呼吸道和反流誤吸的發(fā)生。由于產(chǎn)婦肥胖、頸部較短，故困難氣道的發(fā)生率比一般患者相對(duì)要高［3］。本研究中有12例產(chǎn)婦出現(xiàn)插管困難，發(fā)生率為10%。手術(shù)室護(hù)士需要具備一定的呼吸道控制技術(shù)，必要時(shí)協(xié)助麻醉醫(yī)生實(shí)施壓迫環(huán)狀軟骨、脫下頜骨等手法以保證產(chǎn)婦氣道通暢。一旦產(chǎn)婦出現(xiàn)嘔吐反流，立即吸引口腔并將產(chǎn)婦置于頭低位，頭偏向一側(cè)使胃內(nèi)容物能流出口腔，避免進(jìn)入呼吸道［4］。由于全身麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備工作細(xì)致，本研究中所有產(chǎn)婦并未出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流窒息。

2.4 術(shù)中護(hù)理配合 世界衛(wèi)生組織（WHO）將產(chǎn)后大出血定義為胎兒娩出后24h內(nèi)陰道出血量超過(guò)500ml，發(fā)生率一般為2%～3%［5］。本研究中全身麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中出血量為300～3000ml，平均（850±207）ml；發(fā)生術(shù)中大出血的有8例，發(fā)生率為6.7%。主要原因與產(chǎn)婦的合并癥有關(guān)，譬如血小板減少、重度產(chǎn)前子癇等；相比于椎管內(nèi)麻醉，全身麻醉增加手術(shù)出血量，但全身麻醉是否會(huì)增加剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中、術(shù)后出血量尚未見(jiàn)報(bào)道［6］。因此，需要對(duì)預(yù)計(jì)可能術(shù)中大出血的產(chǎn)婦做好充分的準(zhǔn)備，如重度產(chǎn)前子癇產(chǎn)婦術(shù)前需備好紅細(xì)胞、合并血小板減少的產(chǎn)婦備好紅細(xì)胞及血小板等。準(zhǔn)備好熱鹽水、無(wú)菌宮腔填塞紗條、各種宮縮藥物。一旦出現(xiàn)大出血必要時(shí)可啟動(dòng)大量輸血預(yù)案。要配備至少2位巡回護(hù)士以便聯(lián)系血庫(kù)、取血、核對(duì)血型、加壓加溫輸血等。本研究中有32例新生兒窒息，發(fā)生率為26.7%?？梢?jiàn)新生兒窒息復(fù)蘇是全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中面臨的另一個(gè)重要問(wèn)題。術(shù)前，巡回護(hù)士對(duì)所有全身麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦均需預(yù)先備好0.01%腎上腺素、鹽酸納洛酮、5%碳酸氫鈉等搶救藥物，以及新生兒專用吸引裝置、喉鏡、面罩、氣管導(dǎo)管等搶救設(shè)施及工具。新生兒輻射臺(tái)需預(yù)熱。為密切配合新生兒科及麻醉科醫(yī)生迅速、及時(shí)、有效地進(jìn)行新生兒心肺復(fù)蘇搶救工作，一旦出現(xiàn)新生兒窒息，巡回護(hù)士即刻呼叫至少1位有豐富新生兒復(fù)蘇經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)室護(hù)士參與搶救。我們的體會(huì)是手術(shù)室護(hù)理人員的配備和術(shù)前精心細(xì)致準(zhǔn)備是迅速有效地開(kāi)展母嬰搶救流程的重要環(huán)節(jié)。2.5 全身麻醉蘇醒期的護(hù)理配合 全身麻醉誘導(dǎo)與蘇醒是產(chǎn)婦麻醉并發(fā)癥的兩個(gè)高危時(shí)間點(diǎn)。本研究中全身麻醉產(chǎn)婦蘇醒期出現(xiàn)嘔吐的有6例，占5%，主要發(fā)生于急診飽胃產(chǎn)婦；蘇醒期躁動(dòng)的有4例，占3.3%、均見(jiàn)于精神分裂癥產(chǎn)婦；全身麻醉蘇醒延遲的有5例，占4.2%，主要發(fā)生于手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)及術(shù)中大出血產(chǎn)婦。目前，一般基層醫(yī)院尚未設(shè)置24h開(kāi)放的麻醉蘇醒室，全身麻醉蘇醒均在手術(shù)室內(nèi)完成。因此，手術(shù)室巡回護(hù)士承擔(dān)了麻醉蘇醒室護(hù)士的部分工作職責(zé)。手術(shù)室巡回護(hù)士需密切觀察，配合麻醉醫(yī)生及時(shí)有效地處理可能發(fā)生的麻醉并發(fā)癥。針對(duì)急診飽胃產(chǎn)婦，要保證吸引裝置的有效、待用，關(guān)注嘔吐的前驅(qū)癥狀如惡心、腹脹、頻繁吞咽動(dòng)作等［7］；對(duì)精神分裂癥產(chǎn)婦，軀體固定要妥善、舒適，盡量減少各種不良刺激，如保持環(huán)境安靜、做好有效鎮(zhèn)痛、保持導(dǎo)尿管通暢等；對(duì)于蘇醒延遲的產(chǎn)婦，需做好保暖、注意水電解質(zhì)平衡。總之，對(duì)于特殊病種及術(shù)中曾發(fā)生過(guò)異常情況的全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦，手術(shù)室巡回護(hù)士需提高警惕，以應(yīng)對(duì)蘇醒期可能出現(xiàn)的麻醉并發(fā)癥，從而保證產(chǎn)婦順利度全身麻醉蘇醒期。

3 結(jié)論

本研究統(tǒng)計(jì)了我院2008年1月至2012年8月期間120例全身麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦圍麻醉期的風(fēng)險(xiǎn)事件，總結(jié)了手術(shù)室護(hù)理配合體會(huì)，結(jié)果表明注重防范全身麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)各種可能的風(fēng)險(xiǎn)事件，提前做好完善的準(zhǔn)備工作，合理配備手術(shù)室護(hù)理人員，是保證母嬰安全和搶救流程順利實(shí)施的關(guān)鍵。

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