張有花 畢宏生 解孝峰

對(duì)一些激素依賴性葡萄膜炎或不能應(yīng)用激素的葡萄膜炎患者來(lái)說(shuō)，免疫抑制劑（環(huán)抱素A 等）在葡萄膜炎治療中應(yīng)用己證實(shí)有巨大臨床價(jià)值。 單純的用免疫抑制劑治療只能起到有限的對(duì)癥對(duì)因作用，易復(fù)發(fā)。葡萄膜炎的治療必須根據(jù)葡萄膜炎的類型、患者的全身因素等情況綜合考慮，從中醫(yī)著手分析，能更好地調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境，同時(shí)對(duì)環(huán)抱素A 所引起的副作用有拮抗作用，起到了治療上的協(xié)同作用。采用中藥為主合并使用環(huán)孢素A 治療該病能收到良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例來(lái)源

本文選取國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)?？破咸涯ぱ讌f(xié)作組（山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，甘肅隴南市中醫(yī)院，伊犁哈薩克自治州中醫(yī)醫(yī)院，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）2008 年3 月至2009 年10 月確診為前葡萄膜炎的患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照楊培增主編的《葡萄膜炎》〔1〕；中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔2〕及《中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)》〔3〕。

前葡萄膜炎：①肝經(jīng)風(fēng)熱證②肝膽火熾證③風(fēng)濕夾熱證④肝腎陰虛證。 Vogt-小柳原田綜合征：①風(fēng)濕夾熱證②肝膽濕熱證③陰虛火旺證。Behcet ?。孩傩钠駸嶙C②熱毒熾盛證③肝膽濕熱證④陰虛火旺證。 其它類型葡萄膜炎①肝膽濕熱證②風(fēng)濕夾熱證③痰濁上犯證④陰虛火旺證。

1.3 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述葡萄膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（中醫(yī)辨證符合以上哪個(gè)證型，從中選擇）；患者其他全身病如糖尿病、高血壓、冠心病、風(fēng)濕病等目前情況穩(wěn)定；年齡小于70 周歲；雖用其他藥物治療，但已停藥2 周以上；自愿參加本研究，依從性好，可隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并視網(wǎng)膜脫離、青光眼、視神經(jīng)疾病等眼??；妊娠或哺乳期婦女；精神病患者；正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者；同時(shí)服用其他同類中藥的患者排除在本次統(tǒng)計(jì)范圍外；病情不需要用免疫抑制劑患者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：病例選擇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，而被誤納入者。未曾使用研究藥物在隨機(jī)化之后沒(méi)有任何數(shù)據(jù)。使用禁忌藥。②病例的脫落標(biāo)準(zhǔn)：療程未結(jié)束而出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，醫(yī)生判斷患者不適宜繼續(xù)觀察治療，該病例可退出臨床研究。受試者自動(dòng)退出研究，統(tǒng)計(jì)分析時(shí)結(jié)合實(shí)際情況處理。

1.4 隨機(jī)方法

按急性前葡萄膜炎、Vogt-小柳原田綜合征、白塞氏病眼病及其它類型葡萄膜炎分別進(jìn)行研究。 分別將每一類型的葡萄膜炎所屬患者按隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法進(jìn)行成員病例分組。采用隨機(jī)數(shù)字法，將受試者隨機(jī)分配至治療組和對(duì)照組。 隨機(jī)數(shù)字由協(xié)作組組長(zhǎng)根據(jù)軟件得出的隨機(jī)數(shù)字，制成隨機(jī)分配卡，加信封密封，受試者進(jìn)入實(shí)驗(yàn)時(shí)，按其進(jìn)入的先后順序，拆開(kāi)號(hào)碼相同的信封，將卡片寫在病例報(bào)告表首頁(yè)，按信封內(nèi)的要求用藥。

1.5 一般資料

本研究所收集的病例全部符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)，共納入178 例，隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組。兩組患者性別、年齡、病情等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 治療組男40 例，女48例，對(duì)照組男45 例，女45 例，經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析，χ2=0.092，P ＞0.05，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。治療組平均年齡（40.55±14.31）歲，對(duì)照組平均年齡（40.64±14.74）歲，t=0.041，P＞0.05，兩組平均年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 兩組病情：治療組輕14 眼，中76 眼，重46 眼，對(duì)照組輕18 眼，中77 眼，重43 眼，經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析，χ2=0.502，P ＞0.05，兩組病情分布情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.6 治療方案

1.6.1 對(duì)照組：即西醫(yī)治療組。 局部治療：①糖皮質(zhì)激素： 局部滴醋酸潑尼松龍滴眼液或其他糖皮質(zhì)激素滴眼液每日4～6 次。②散瞳劑：以前葡萄膜炎為主要表現(xiàn)的患者，用1%阿托品滴眼液滴眼，每日3次；甚者可結(jié)膜下注射混合散瞳劑0.2～0.3 ml，防止虹膜發(fā)生后粘連。以后葡萄膜炎為主要表現(xiàn)的患者，輕度者不使用散瞳劑，中、重度患者可用1%托品酰胺滴眼液，每日1～2 次。 ③非甾體類滴眼液：普拉洛芬滴眼液每日4 次。

全身治療：環(huán)孢素3～5 mg/kg·d，然后逐漸減藥，使用時(shí)間半年至1 年；同時(shí)給予伴隨治療。伴隨治療可以使用研究者認(rèn)為不影響本研究療效判斷的其它對(duì)癥治療。 包括一般治療及對(duì)癥處理:保護(hù)胃粘膜、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、抗感染；伴發(fā)高血壓病、糖尿病者給予控制血壓、降糖藥物，所有伴隨治療都詳細(xì)地記錄在臨床病例觀察表中。

1.6.2 治療組:即中西醫(yī)結(jié)合治療組。除使用以上西醫(yī)治療組藥物外，加用中醫(yī)治療。中醫(yī)以辨證論治為主，以中藥湯劑口服治療，每天2 次，療程1 年，根據(jù)病情間斷用藥。

（1）前葡萄膜炎①肝經(jīng)風(fēng)熱證：新制柴連湯加減。②肝膽火熾證：龍膽瀉肝湯加減。③風(fēng)濕夾熱證：抑陽(yáng)酒連散加減。 ④肝腎陰虛證：杞菊地黃丸加減。

（2）Vogt-小柳原田綜合征①風(fēng)濕夾熱證： 除濕湯加減。②肝膽濕熱證：龍膽瀉肝湯加減。③陰虛火旺證：滋陰降火湯加減。

（3）Behcet 病①心脾濕熱證：竹葉瀉經(jīng)湯加減。②熱毒熾盛證：黃連解毒湯合清營(yíng)湯加減。③肝膽濕熱證：龍膽瀉肝湯加減。 ④陰虛火旺證：知柏地黃湯加減。

（4）其它類型葡萄膜炎①肝膽濕熱證：龍膽瀉肝湯。②風(fēng)濕夾熱證：抑陽(yáng)酒連散。③痰濁上犯證：溫膽湯。 ④陰虛火旺證：知柏地黃湯。

1.7 疾病判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：眼部炎癥完全消退（視力恢復(fù)1.0 以上或恢復(fù)到患病前視力，眼部自覺(jué)癥狀消失，房水細(xì)胞（-），KP（-），眼底無(wú)活動(dòng)炎癥。 ）停藥后6 個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，全身癥狀恢復(fù)。顯效：視力提高，眼部炎癥完全消退，停藥3 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，但較以前癥狀輕，用藥后很快即可控制。 有效：眼部炎癥基本消失，但時(shí)有復(fù)發(fā)，加用中藥及少量環(huán)孢素A 后能控制病情。 無(wú)效：加用環(huán)孢素A 后癥狀減輕，但全部停用環(huán)孢素A 后即復(fù)發(fā)，或病情無(wú)改善，或加重。

環(huán)孢素A 用量計(jì)分及副作用計(jì)分：環(huán)孢素A：按5 mg 環(huán)孢素為0.2 分計(jì)，每片25 mg 環(huán)孢素片計(jì)為1 分，以每日用總劑量計(jì)算，停用計(jì)0 分。 根據(jù)副作用對(duì)生存影響的嚴(yán)重程度分別計(jì)分。0～3 分：皮炎、骨髓抑制反應(yīng)所致貧血、胃腸反應(yīng)；3～6 分：肝腎毒性、胃出血；7～10 分：性功能障礙、繼發(fā)性感染及腫瘤；11～14 分：腸穿孔、肝腎衰竭、再生障礙性貧血。

1.8 評(píng)定指標(biāo)

①療效性觀測(cè)指標(biāo)：視力，眼部體征。 ②環(huán)孢素A 用量計(jì)分及副作用計(jì)分。 ③安全性指標(biāo)：A.血、尿常規(guī)、大便潛血：治療前及治療后或退出試驗(yàn)時(shí)各檢查1 次。 B.心、肺、肝、腎功能檢查（胸片、EKG、ALT、BUN、Cr）：治療前及治療后或退出試驗(yàn)時(shí)各檢查1次。C.觀察可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等方面的不良反應(yīng)。 分析不良反應(yīng)原因、作出判斷，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率，記錄處理經(jīng)過(guò)及結(jié)果等。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

測(cè)定數(shù)據(jù)常規(guī)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)和正態(tài)檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0 軟件。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效的統(tǒng)計(jì)

表1 兩組葡萄膜炎患者療效比較

對(duì)2 組療效比較（表1），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，總體療效治療組與對(duì)照組比較，χ2=0.351，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組葡萄膜炎患者不同時(shí)點(diǎn)環(huán)孢素A 劑量積分分析

表2 兩組葡萄膜炎患者環(huán)孢素A 劑量積分比較（x±s）

對(duì)兩組環(huán)孢素A 用量比較顯示（表2），12 周前組間比較P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，24 周時(shí)組間比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 環(huán)孢素A 副作用的積分統(tǒng)計(jì)

表3 兩組葡萄膜炎患者環(huán)孢素A 治療后副作用積分比較（x±s）

對(duì)兩組環(huán)孢素A 副作用比較（表3），到第4 周時(shí)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），自第8 周開(kāi)始兩組組間比較（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

免疫抑制劑的不斷研制使葡萄膜炎特別是頑固性葡萄膜炎、一些后葡萄膜炎的治療有了新的希望，對(duì)于全身合并有糖尿病、潰瘍病、高血壓病等不適宜用糖皮質(zhì)激素的患者尤為適用〔4〕，但這些藥物的副作用及更換減量藥物時(shí)帶來(lái)的對(duì)治療效果的影響限制了此類藥物的應(yīng)用，醫(yī)生常在既要有效控制眼病，又不能造成嚴(yán)重副作用的困難中選擇。

從中醫(yī)角度看，機(jī)體免疫功能的異常不外乎氣血陰陽(yáng)失衡，而中醫(yī)臨床正是通過(guò)辨證用藥來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體各方面的失調(diào)。 實(shí)踐證實(shí)，只要辨證準(zhǔn)確，中藥的“調(diào)整”作用是非常顯著的。在葡萄膜炎患者中，盡管有時(shí)全身癥狀不明顯，但根據(jù)中醫(yī)的基本理論，通過(guò)對(duì)眼局部辨證及舌脈辨證，大部分患者應(yīng)是可以取得較好療效的〔5〕。 中藥除了對(duì)機(jī)體免疫功能具有雙向調(diào)節(jié)作用外又能降低復(fù)發(fā)率，與西藥同用，可降低副作用，減毒增效。提示中西醫(yī)結(jié)合治療葡萄膜炎具有一定的優(yōu)勢(shì)。

本研究通過(guò)對(duì)兩組178 例葡萄膜炎患者的臨床觀察對(duì)比，兩組環(huán)孢素A 用量積分在治療后的各個(gè)時(shí)點(diǎn)都穩(wěn)步的下降，環(huán)孢素A 積分的用量改變是根據(jù)病情變化而調(diào)整的，環(huán)孢素A 積分下降提示了該治療方案的有效性。 12 周前組間比較（P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅24 周時(shí)組間比較（P＜0.05）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 總體來(lái)看，兩組環(huán)孢素A 用量都基本保持一致，具有規(guī)范性。積分變化趨勢(shì)顯示各時(shí)點(diǎn)治療組積分均數(shù)值較對(duì)照組低，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)治療組積分繼續(xù)下降，且下降幅度較對(duì)照組明顯，兩組間比較可觀察到存在差異的趨勢(shì)，早期無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)研究結(jié)果我們初步推斷中醫(yī)治療能改善葡萄膜炎患者病情活動(dòng)性，并能在環(huán)孢素A 撤減中起到改善中醫(yī)證侯的作用。

兩組環(huán)孢素A 副作用積分在治療后的各個(gè)時(shí)點(diǎn)都有上升，第4 周組間比較（P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從第8 周開(kāi)始兩組組間比較（P＜0.05），提示治療組環(huán)孢素A 副作用的發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組。 環(huán)孢素A 副作用積分變化趨勢(shì)結(jié)合用量積分統(tǒng)計(jì)結(jié)果，我們初步推斷中醫(yī)治療能較好的改善葡萄膜炎患者環(huán)孢素A 應(yīng)用中的副作用。

綜上所述，中醫(yī)藥綜合療法治療葡萄膜炎較單純運(yùn)用西醫(yī)治療能顯著減少環(huán)孢素A 的不良反應(yīng)，中藥能減少長(zhǎng)期應(yīng)用環(huán)孢素A 出現(xiàn)的副作用并減少其用量依賴性。因此，在葡萄膜炎的治療上中西醫(yī)結(jié)合方法是必要的。

[1] 楊培增，李紹珍.葡萄膜炎[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1998，157-158.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則第三輯[M].北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，1993：193.

[3] 李傳課.中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)[M]. 北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004，251.

[4] 董曉光，徐玉梅，原公強(qiáng)，等.環(huán)孢素A 緩釋系統(tǒng)眼內(nèi)植入治療葡萄膜炎的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華眼科雜志，2005，41（7）：636-641.

[5] 周麗霞，高璐，劉紅. 中西醫(yī)結(jié)合治療葡萄膜炎[J].航空航天醫(yī)藥，2010，21（5）：767-768.