張國亮 吳 烈 康 瑋

前部缺血性視神經(jīng)病變是由于后睫狀動脈微循環(huán)障礙造成的視神經(jīng)乳頭供血不足以致視神經(jīng)乳頭急性缺氧水腫所致的一種常見急性眼病。 以視力突然減退、扇形視野缺損和視盤水腫為臨床特征。如不及時治療，可致視神經(jīng)纖維發(fā)生變性和壞死，最終導致視神經(jīng)萎縮，給患者的視功能造成嚴重損害。 因此，在治療此類疾病時，醫(yī)生應按眼科急癥對待，進行早期的積極對癥治療，以有效提高患者的康復機率。 我們對前部缺血性視神經(jīng)病變患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療，取得較好療效，總結(jié)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院在2006—2010 年間收治的84 例（84眼）前部缺血性視神經(jīng)病變患者，其中，男性50 例，年齡在40～63 歲之間，女性34 例，年齡在43～68 歲之間；就診時間為發(fā)病后1～15 天，平均為（6±3.5）天，所有患者均經(jīng)臨床診斷為缺血性視神經(jīng)病變，其中高血壓患者48 例，糖尿病患者36 例。 將84 例患者分為兩組，治療組44 例（44 眼），對照組40 例（40眼），對兩組患者的治療情況進行分析比較，并記錄所得數(shù)據(jù)。

1.2 診斷標準

根據(jù)李鳳鳴主編的《中華眼科學》〔1〕及韋企平主編的《視神經(jīng)疾病中西醫(yī)結(jié)合診治》〔2〕確定前部缺血性視神經(jīng)病變的診斷標準：（1）視力突然減退或喪失，通常不伴有眼球轉(zhuǎn)動疼痛或鈍痛。部分患者發(fā)病前可有一過性視物模糊或黑朦。（2）患眼瞳孔有相對性瞳孔傳入障礙（RAPD）。 （3）眼底檢查：視盤局限性水腫，視盤周圍有線形出血。 （4）視野出現(xiàn)與生理盲點相連的象限性視野缺損，部分可波及中心視野，但不以正中線為界。（5）視覺誘發(fā)電位檢查顯示視神經(jīng)傳導功能受阻；熒光素眼底血管造影顯示視盤熒光充盈遲緩或缺損。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組：（1）活血通絡、益氣養(yǎng)陰中藥治療，處方為：生地黃、當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、牛膝、甘草、桔梗、枳殼、柴胡、車前子、益母草、澤蘭。水煎服，每日1 劑，早晚服用。 （2）針刺療法：每日1 次30 分鐘，每周5 次。 取穴：睛明穴，配合球后、太陽、風池、陽白、承泣、絲竹空、瞳子髎、合谷穴。（3）擴張血管治療：予銀杏葉提取物注射液20 ml+氯化鈉注射液250 ml 靜脈滴注，每日1 次，14 d 為1 個療程，間隔3 天，再進行第2 個療程。 （4）西醫(yī)常規(guī)治療：①球后注射地塞米松磷酸鈉注射液5 mg+2%利多卡因注射液0.2 ml，每日1 次，共3 次。 ②患眼顳淺動脈處注射復方樟柳堿注射液2 ml，14 d 為1 個療程，間隔3天，再進行第2 個療程。 ③復合維生素B 片，每次2片，每日3 次口服。 臨床治療31 天后觀察療效。

1.3.2 對照組： 采用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合上述的擴張血管治療。 臨床治療31 天后觀察療效。

1.4 療效標準

采用國際標準視力表進行視力檢查。根據(jù)視力、視野變化分為臨床治愈、顯效、有效和無效〔3〕。 （1）臨床治愈：視力恢復到發(fā)病前水平或視力≥1.0 或增加4 行，或從無光感增為0.1，或從眼前數(shù)指增為0.2，或從0.02 增為0.3，或從0.05 增為0.4；視野缺損范圍減少40%以上，或平均視野閾值增加30%以上；（2）顯效：視力增加3 行，或從光感增為0.05，或從眼前數(shù)指增為0.1，或從0.02 增為0.2，或從0.05 增為0.3；視野缺損范圍減少15%～40%或平均視野閾值增加10%～30%；（3）有效：視力增加2 行或1 行，或無光感變?yōu)橛泄飧校驈墓飧胁淮_增為0.02，或從眼前數(shù)指增為0.02 以上，或從0.02 增為0.05 以上，或從0.05 增為0.12 以上；視野缺損范圍減少小于15%，或平均視野閾值增加10%以下；（4）無效：視力、視野無變化或惡化。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 10.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；分組資料計量指標采用獨立樣本t 檢驗，同組計量資料治療前后采用配對t 檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 視力

治療前后，兩組視力均有不同程度改善（表1）。

表1 兩組AION 患者治療前后視力比較（眼數(shù)/只）

2.2 視野

2 組治療前平均光敏感度比較，差異無統(tǒng)計學意義，治療后平均光敏感度與治療前相比均有不同程度提高，差異有統(tǒng)計學意義。治療組視野平均光敏感度的改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（表2）。

2.3 臨床療效

經(jīng)過治療，兩組患者的病情均有一定程度改善，84 例患者中，治療組44 例，治愈20 例，顯效17 例，有效4 例，無效3 例，有效率為93.18%，對照組40例患者中，治愈13 例，顯效9 例，有效8 例，無效10例，有效率為75.0%。治療組治療的效果顯著優(yōu)于對照組（表3）。

表2 兩組AION 患者治療前后視野平均光敏感度比較（眼數(shù)/只，x±s）

表3 兩組AION 患者臨床療效比較（例，%）

3 討論

前部缺血性視神經(jīng)病變多發(fā)生于老年人，患者多同時伴有高血壓、動脈硬化、糖尿病等全身疾病，這是促成AION 發(fā)病的重要危險因素。研究表明：視乳頭局部解剖、血流動力學、血液流變學三種因素異常是導致AION 發(fā)生的核心所在。 窄淺視杯和小視盤是與之相關的重要解剖學因素，OCT 監(jiān)測結(jié)果提示，AION 患者發(fā)病眼及對側(cè)眼與正常人群比，具有小視杯和無視杯特點〔4〕。 呂璐〔5〕等研究也表明AION患者大多具有小視盤的特點。 先天的解剖因素加之血液動力學及流變學的改變最終導致視盤深層血液循環(huán)障礙，引起缺血性視神經(jīng)病變。

目前西醫(yī)治療主要是：糖皮質(zhì)激素、擴張血管藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。糖皮質(zhì)激素抗炎可以減輕視盤水腫，配以擴張血管及營養(yǎng)支持治療，可以部分改善患者的血液循環(huán)。中醫(yī)學認為：本病病變部位在瞳神和目系。多因五志過極、肝失條達、肝氣郁結(jié)、脈絡不暢、氣滯血瘀或因年老體弱、精血虧耗、氣虛血瘀、致玄府閉塞、神光無以發(fā)越而出現(xiàn)視力、視野和視神經(jīng)的病理性改變。 因此氣滯血瘀和玄府閉塞是本病的基本病機；活血通竅、開啟玄府是本病的基本治法〔6〕。 我們采用血府逐瘀湯為底方，給予治療組活血化瘀通絡的治療方法。 方中桃仁、紅花、川芎為活血化瘀主藥，當歸、赤芍養(yǎng)血活血，生地黃配當歸養(yǎng)血和血、祛瘀而不傷正，柴胡、枳殼、桔梗疏肝理氣，行氣寬胸，并使氣行血亦行，達到氣暢血行、脈通絡和而明目，車前子、益母草、澤蘭可以利水化瘀消腫。上述藥物合用，可以對患者起到活血化瘀、通絡暢氣、擴張血管、降低血液粘稠度、促進視網(wǎng)膜血液循環(huán)的作用。 針刺眼周諸穴則可以疏通眼部經(jīng)絡，通暢氣血，增加眼部組織的血液循環(huán)，從而改善視神經(jīng)的缺血缺氧狀態(tài)，促進視功能的恢復。 上述療法合用，在最大程度上促進患者病情的改善，縮短病程，提高患者的生活質(zhì)量。

由上可知，在治療前部缺血性視神經(jīng)病變疾病時，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，可以促進患者血液循環(huán)、通絡暢氣，從而有效提高患者的視功能。

[1] 李鳳鳴.中華眼科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2921-2922.[2] 韋企平.視神經(jīng)疾病中西醫(yī)結(jié)合診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：93-98.

[3] 宋琛.缺血性眼病治療新概念[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：154-155.

[4] 童繹.視路疾病基礎與臨床進展[M].人民衛(wèi)生出版社，2010：391-398.

[5] 呂璐，郭承偉.杯盤比在非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變發(fā)病中的作用[J].中國實用眼科雜志，2000，18（4）：572-575.

[6] 張淳，李志英，詹敏.前部缺血性視神經(jīng)病變的中西醫(yī)治療思路[J].光明中醫(yī)，2008，23（11）：1752-1753.