王 群 溫 影 管玉君 王麗紅

中心靜脈置管可有效減輕反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，減少靜脈炎及靜脈硬化，減少化療藥物滲出所致的周圍血管壞死的危險(xiǎn)，患者可以自由活動(dòng)，導(dǎo)管維護(hù)方便，可提高患者的生活質(zhì)量［1］。而靜脈置管脫管時(shí)有發(fā)生，給患者造成經(jīng)濟(jì)損失。為了減少和避免中心靜脈置管脫管的發(fā)生，我科從臨床實(shí)際出發(fā)，通過總結(jié)脫管原因，并提出預(yù)防措施，取得較好效果，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2012年5月我科行中心靜脈置管的患者共139例，男59例，女80例。年齡3～79歲，平均40歲。其中雙腔中心靜脈導(dǎo)管置管93例，單腔中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管46例。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料 鎖骨下靜脈置管及頸靜脈置管均采用雙腔中心靜脈導(dǎo)管;肘靜脈采用可分裂式單腔中心靜脈導(dǎo)管。

1.2.2 穿刺部位選擇 根據(jù)患者病情及治療的需要選擇合適的置管方法，其中鎖骨下靜脈置管82例，頸靜脈置管11例，肘靜脈置管46例。

1.2.3 方法 139例置管患者中發(fā)生脫管者19例，對(duì)19例脫管患者的脫管原因進(jìn)行分類，從置管方式、部位、置管后的相關(guān)因素等方面對(duì)脫管的原因進(jìn)行分析、研究。

2 結(jié)果

在19例置管脫管患者中，患者穿脫衣服時(shí)牽拉造成脫管6例，重力牽拉脫管2例，導(dǎo)管固定不良脫管3例，患者自行拔管1例，出汗、出血導(dǎo)致透明膜黏性下降松脫7例。其中完全脫出11例，部分脫出8例。脫管發(fā)生率為13.67%。

3 原因分析及預(yù)防措施

中心靜脈置管臨床應(yīng)用十分廣泛。鎖骨下靜脈置管留置時(shí)間明顯長于頸內(nèi)靜脈置管及肘靜脈置管，感染及脫管發(fā)生率亦低于頸內(nèi)靜脈置管及肘靜脈置管［2，3］，現(xiàn)將脫管原因分析如下:

3.1 患者不了解中心靜脈置管的相關(guān)知識(shí)，不知道如何保護(hù)置管 預(yù)防措施:置管前，對(duì)患者進(jìn)行置管宣教。根據(jù)病情選擇合適的部位，盡量避免在出汗多、活動(dòng)大、凹凸不平的部位穿刺，以免增加固定的難度。認(rèn)真評(píng)估留置導(dǎo)管后的安全風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交班。護(hù)士嚴(yán)密觀察留置導(dǎo)管的情況，將導(dǎo)管留在皮膚外刻度也列入交接班的內(nèi)容，以便于確認(rèn)導(dǎo)管有無脫出［4］。

3.2 患者穿脫衣服牽拉造成脫管 置管后膠布固定于衣領(lǐng)處，患者不小心就會(huì)拉出導(dǎo)管。預(yù)防措施:置管前向患者講解留置中心靜脈導(dǎo)管的重要性，交待置管期間的注意事項(xiàng);指導(dǎo)患者穿適度、寬松的衣服，避免劇烈活動(dòng);教會(huì)患者正確的更換衣服方法，穿衣服時(shí)應(yīng)先穿置管側(cè)再穿遠(yuǎn)側(cè)，脫衣服時(shí)應(yīng)先脫遠(yuǎn)側(cè)，再脫置管側(cè)，且動(dòng)作要輕柔緩慢，穿脫時(shí)用手擋在中心靜脈置管上方，防止掛脫;必要時(shí)可由護(hù)士協(xié)助。不輸液時(shí)，可將頸靜脈及鎖骨下靜脈置管的肝素帽端用膠布固定在患者的皮膚上，而非衣服上，防止患者一時(shí)疏忽脫衣服時(shí)將導(dǎo)管拉出。

3.3 使用輸液泵、微量泵等較重儀器時(shí)重力牽拉脫管 許多置管的患者都要使用輸液泵、微量泵等儀器輸液，持續(xù)時(shí)間較長，患者在如廁等一些活動(dòng)時(shí)，容易由于重力牽拉而脫管。預(yù)防措施:置管患者在輸液時(shí)，應(yīng)減少活動(dòng)，并指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)動(dòng)作放慢，不要過快過猛。同時(shí)，泵端到患者端的延伸管要足夠長，能夠滿足患者活動(dòng)需要。防止重力牽拉?；颊呋顒?dòng)時(shí)，要有家屬或護(hù)士陪同，防止輸液管掛到突出物體上;頭皮針與輸液管連接端不要過緊，這樣在重力牽拉下，可緩沖一部分拉力，保護(hù)中心靜脈置管。

3.4 導(dǎo)管固定不良 固定導(dǎo)管的縫線脫落，未及時(shí)予以重新縫合固定，導(dǎo)致留置導(dǎo)管脫出。換藥后，護(hù)士的固定手法不規(guī)范，導(dǎo)管固定不牢固，患者活動(dòng)后即松動(dòng)。預(yù)防措施:外固定加縫合不僅使留置時(shí)間延長，也減少患者的痛苦［5］。因此，護(hù)士換藥時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)有縫線脫落的現(xiàn)象，一定要通知醫(yī)師處理;另外，護(hù)士換藥應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，防止感染并規(guī)范換藥后的固定手法，一定要在消毒完畢后，待皮膚干透才可固定。先將近穿刺點(diǎn)的導(dǎo)管固定在皮膚上，再用蝶形膠布環(huán)繞導(dǎo)管壓在第一層膠布上，然后再將蝶形膠布下端覆蓋一層細(xì)膠布并固定于皮膚，將留在體外的導(dǎo)管呈“S”形或弧形固定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)有一定的活動(dòng)余地，最后用透明膜覆蓋。并將透明膜外的導(dǎo)管近肝素帽端固定于皮膚上。

3.5 患者煩躁、意識(shí)不清，自行拔管 護(hù)士及家屬不夠重視，看護(hù)不嚴(yán)，導(dǎo)致拔管。預(yù)防措施:護(hù)士加強(qiáng)巡視，并指導(dǎo)患者家屬注意有關(guān)事項(xiàng)，對(duì)神志不清、躁動(dòng)不合作的患者必須進(jìn)行約束，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑［6］，并嚴(yán)格交班。

3.6 出汗、出血導(dǎo)管脫出 患者出汗、出血導(dǎo)致透明膜黏性下降而松脫，較小外力即導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。由于患者自身出汗或剛置管后出血容易導(dǎo)致透明膜黏性下降。預(yù)防措施:在置管初期應(yīng)注意觀察，置管24 h后，應(yīng)換藥1次。如果出血多必要時(shí)也要換藥。并安慰患者，指導(dǎo)患者置管側(cè)制動(dòng)，以減少出血。如24 h后滲血明顯減少，則可視病情每周換藥2次。每班交班都要觀察導(dǎo)管置入長度及外露長度，敷料固定情況。一旦發(fā)現(xiàn)有透明膜或膠布松脫，應(yīng)及時(shí)更換。

3.7 導(dǎo)管脫出時(shí)的處理 如遇導(dǎo)管脫出情況，護(hù)士應(yīng)冷靜對(duì)待認(rèn)真觀察。如果導(dǎo)管完全脫出，應(yīng)立即按壓穿刺點(diǎn)，防止空氣進(jìn)入，形成氣栓。然后給穿刺部位止血、消毒，加壓貼敷料和透明膜，安慰患者，并通知醫(yī)師;如導(dǎo)管部分脫出，護(hù)士應(yīng)標(biāo)記脫出長度，報(bào)告醫(yī)師，經(jīng)確認(rèn)證實(shí)導(dǎo)管仍在血管內(nèi)給予重新固定，不可將脫出部分直接送回血管，防止感染及靜脈炎。

4 討論

中心靜脈置管脫管有很大部分原因與護(hù)士操作不當(dāng)和患者配合不佳有關(guān)。預(yù)防的重點(diǎn)是置管前對(duì)患者進(jìn)行宣教，加強(qiáng)防范意識(shí)。規(guī)范中心靜脈置管護(hù)理操作，嚴(yán)格交接班，每班檢查導(dǎo)管留置情況，并積極保護(hù)患者的中心靜脈置管，對(duì)于煩躁、意識(shí)不清的患者采取相應(yīng)手段。如貼膜有滲血、滲液現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)更換。盡量延長置管的使用壽命，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，把風(fēng)險(xiǎn)和損失降到最低。

［1］ 袁寶玉，陳妙虹，林靜君.PICC應(yīng)用及其并發(fā)癥的防治［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2005，4(6):23-24.

［2］ 王謙受，潘 銳.鎖骨下靜脈置管與頸內(nèi)靜脈置管在血液凈化中的比較［J］.透析與人工器官，2007，18(4):10-12.

［3］ 張大權(quán)，鄧維容，李永紅.兩種PICC置管方法的對(duì)比分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(17):1567-1568.

［4］ 何永蓮，謝 鴻，陳冬梅，等.深靜脈置管在危重病人的應(yīng)用和護(hù)理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，27(2):223-224.

［5］ 張建茹.頸靜脈留針外固定使用30例臨床分析［J］.黔南民族醫(yī)專學(xué)報(bào)，2003，16(1):35.

［6］ 陳代蓮.氣管置管脫管原因分析及預(yù)防［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2006，19(5):944.