林洪波

在危重癥急救治療中，維持呼吸道通暢，保持足夠的通氣和充分的氣體交換，是關(guān)系到主要臟器功能保障和救治能否取得成功的首要環(huán)節(jié)［1］。急診科是醫(yī)院各類危重患者的首診科室，常有病情危重且需要機(jī)械通氣的患者進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，而轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中對(duì)人工氣道和呼吸道的管理至關(guān)重要。現(xiàn)將我院急診科2010年1月～2012年1月187例機(jī)械通氣患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)所采取的安全措施總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者187例，男107例，女80例。年齡23～65歲。重型顱腦外傷72例，多發(fā)傷、肋骨骨折合并血?dú)庑?0例，重度農(nóng)藥中毒11例，腦出血合并腦疝22例，溺水24例，重度中暑9例，昏迷待查8例，其他11例。所有患者均合并有呼吸衰竭，其中經(jīng)口氣管插管155例，經(jīng)鼻氣管插管32例。均需進(jìn)行機(jī)械通氣支持呼吸，轉(zhuǎn)運(yùn)途中使用706型急救呼吸機(jī)進(jìn)行通氣。

2 轉(zhuǎn)運(yùn)前的安全管理方法

2.1 強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，完善轉(zhuǎn)運(yùn)流程，提高應(yīng)變能力 定期對(duì)急診科醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及有關(guān)的法律法規(guī)和學(xué)習(xí)各種疾病的觀察要點(diǎn)，科室制定有“急診科危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)工作流程”、“急診科轉(zhuǎn)運(yùn)患者的管理制度”和“急診科危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)知情同意書”。并制定有如管道脫落、儀器故障、患者跌倒/墜床、躁動(dòng)等意外情況發(fā)生時(shí)的應(yīng)急預(yù)案。定期進(jìn)行各類疾病患者怎樣安全轉(zhuǎn)運(yùn)的演練，加強(qiáng)專業(yè)技能培訓(xùn)，以提高醫(yī)護(hù)人員的急救技能水平。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)前正確評(píng)估病情 醫(yī)師在轉(zhuǎn)運(yùn)前需全面、認(rèn)真、系統(tǒng)評(píng)估患者病情是否適合轉(zhuǎn)運(yùn)，內(nèi)容包括心律、心率、血壓、中心靜脈壓、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、呼吸和循環(huán)功能等。護(hù)士必須充分了解病情及目前各種治療護(hù)理措施和各管道的名稱、位置及通暢性，評(píng)估患者自主呼吸的強(qiáng)弱、痰液的性質(zhì)及量、呼吸道是否通暢、呼吸機(jī)使用的模式，預(yù)見性掌握可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2.3 急救儀器、藥品、物品的準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)用的便攜式呼吸機(jī)，檢查呼吸機(jī)的性能是否良好，氧源、電源是否充足。同時(shí)備急救盒，內(nèi)有簡(jiǎn)易呼吸囊裝置1套、注射器若干、地塞米松、鹽酸腎上腺素、阿托品、鎮(zhèn)靜劑等急救藥物、留置針各型號(hào)2枚。同時(shí)檢查監(jiān)護(hù)儀、便攜式吸痰器性能是否良好，電源是否充足，監(jiān)護(hù)儀應(yīng)具有心電監(jiān)護(hù)、血壓、指脈氧、除顫等功能。

2.4 患者的準(zhǔn)備 認(rèn)真評(píng)估患者的病情，檢查并妥善固定人工氣道及呼吸機(jī)管道，氣囊壓力，注明各管道的名稱、置管的時(shí)間和長(zhǎng)度，排空各引流袋并做好引出量、顏色、性質(zhì)的記錄，充分吸引口、鼻腔、氣道分泌物。煩躁不配合患者給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，予約束帶約束肢體，但應(yīng)注意觀察約束部位皮膚情況。清醒患者做好解釋工作，消除其恐懼心理。為防止患者途中缺氧，搬運(yùn)前充分給氧，測(cè)潮氣量達(dá)到300 ml以上，血氧飽和度在96%以上，呼氣末PaCO2在35～45 mmHg，患者心率、血壓、呼吸平穩(wěn)后再搬動(dòng)［2］。

2.5 向家屬履行告知義務(wù)，做好充分的解釋工作 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心向患者和家屬詳細(xì)、明確地告知轉(zhuǎn)運(yùn)的目的及必要性、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后，取得家屬的理解和信任，并在“急診科危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)知情同意書”上簽字同意轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.6 暢通綠色通道 轉(zhuǎn)運(yùn)前要和相關(guān)科室進(jìn)行聯(lián)系，做好接診準(zhǔn)備。電話通知電梯管理人員，減少等待時(shí)間，為患者的救治爭(zhēng)取時(shí)間。

2.7 安全搬運(yùn) 搬運(yùn)時(shí)原則上應(yīng)有2～4人同時(shí)進(jìn)行，且用力均勻，動(dòng)作一致，以防因頭部扭曲和前屈而加重傷情［3］，特別是有脊柱、脊髓損傷或多發(fā)傷患者，搬運(yùn)時(shí)應(yīng)保持同一直線。搬運(yùn)前先整理、固定各管道，避免堵塞、脫落、扭曲、牽引過(guò)度等。床欄性能好，各種儀器固定放置。搬運(yùn)動(dòng)作正確，做到輕、快、穩(wěn)，并符合節(jié)力原則。用平車轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，患者頭部應(yīng)在大輪一端。

3 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的安全管理

3.1 病情觀察 護(hù)送護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中始終站在患者頭側(cè)，以便觀察病情，上下坡時(shí)，患者頭部應(yīng)處于高處［4］。密切觀察患者的“生命八征”，即體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚黏膜情況?？赏ㄟ^(guò)監(jiān)護(hù)儀觀察心率及血氧飽和度的變化，但應(yīng)與由于患者躁動(dòng)或道路顛簸等干擾下的監(jiān)護(hù)示波相區(qū)別，并及時(shí)將患者的治療、護(hù)理、監(jiān)護(hù)及病情變化規(guī)范、完整地記錄。隨時(shí)觀察人工氣道的固定是否妥當(dāng)，確保管道位置正確、通暢。聽診雙肺呼吸音是否對(duì)稱，呼吸機(jī)送氣時(shí)胸廓是否起伏。顱腦損傷患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中避免劇烈震動(dòng)，最好使用頭部固定器固定，隨時(shí)進(jìn)行GCS評(píng)分及瞳孔的觀察。外傷及骨折出血的患者要注意觀察傷口包扎敷料滲血情況以及骨折固定肢體血液循環(huán)情況。一旦患者發(fā)生病情變化，要立即積極采取搶救措施，必要時(shí)，根據(jù)“就近原則”，到最近的科室或呼救附近醫(yī)護(hù)人員協(xié)同搶救。

3.2 保證呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，在搬運(yùn)患者的過(guò)程中，注意各管道的銜接情況。根據(jù)患者病情適當(dāng)調(diào)高氧濃度，保持呼吸管路密閉通暢不漏氣，密切注意患者的自主呼吸頻率、節(jié)律和呼吸機(jī)是否同步，機(jī)械通氣后通氣量是否恰當(dāng)。如果患者安靜、生命體征平穩(wěn)，表示自主呼吸與呼吸機(jī)同步，通氣狀態(tài)良好;如果患者出現(xiàn)煩躁，呼吸機(jī)報(bào)警，應(yīng)及時(shí)查明原因，觀察是否有管道脫落、扭曲、痰堵、人機(jī)對(duì)抗等現(xiàn)象，及時(shí)給予相應(yīng)的處理。而人機(jī)對(duì)抗是機(jī)械通氣中最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響呼吸機(jī)治療效果，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療。

3.3 轉(zhuǎn)運(yùn)后的交接 到達(dá)目標(biāo)轉(zhuǎn)運(yùn)科室后，護(hù)送人員與病房接診人員一起進(jìn)行病情、管道、用藥、特殊檢查結(jié)果、皮膚等交接。病情平穩(wěn)者，一起將患者搬至病床;病情不平穩(wěn)或急需手術(shù)者，可暫時(shí)不搬運(yùn)，以免加重病情，待病情平穩(wěn)后再考慮過(guò)床。接診人員在《急診科轉(zhuǎn)運(yùn)患者交接記錄本》上確認(rèn)并簽名及到達(dá)科室時(shí)間，即進(jìn)行“清單”的方式進(jìn)行交接［5］。

4 結(jié)果

在轉(zhuǎn)運(yùn)187例機(jī)械通氣患者中有12例發(fā)生意外，1例為患者發(fā)生躁動(dòng)，自行拔除氣管導(dǎo)管，護(hù)送人員立即給予面罩加簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣;4例出現(xiàn)輸液管道扭曲而護(hù)送人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致堵塞，需重新置管輸液;3例出現(xiàn)呼吸機(jī)故障，3例出現(xiàn)監(jiān)護(hù)儀故障，均及時(shí)給予了處理;1例在途中出現(xiàn)心跳、呼吸驟停，醫(yī)護(hù)人員立即進(jìn)行搶救后恢復(fù)心跳。因急救物品、藥品準(zhǔn)備充分，12例患者均能安全送至相關(guān)科室進(jìn)一步治療，無(wú)轉(zhuǎn)運(yùn)安全事故和糾紛的發(fā)生，成功轉(zhuǎn)運(yùn)。

5 討論

機(jī)械通氣患者雖然院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)僅需短暫的十幾分鐘，甚至幾分鐘，但是卻存在著極大的風(fēng)險(xiǎn)和隱患，這就需要轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員具有高度的責(zé)任心、較強(qiáng)的觀察能力、快速的反應(yīng)能力及過(guò)硬的急救技能。轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)患者的充分評(píng)估、急救藥品與物品的準(zhǔn)備、與患者家屬的溝通、與相關(guān)科室的協(xié)調(diào)是安全轉(zhuǎn)運(yùn)的基礎(chǔ)，動(dòng)態(tài)掌握患者病情變化及加強(qiáng)人工氣道與呼吸機(jī)管理是機(jī)械通氣患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵。

護(hù)理工作具有連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性、直接性和具體性，因此，在醫(yī)療活動(dòng)中與患者接觸的機(jī)會(huì)最多，發(fā)生錯(cuò)誤的概率也高［6］。機(jī)械通氣患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的安全規(guī)范是醫(yī)院護(hù)理安全不可分割的一部分，必須給予足夠的重視，才能防范和減少護(hù)理糾紛，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、人性化的護(hù)理服務(wù)。

［1］ 趙 佳，徐彩娟.ICU持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣患者外出檢查的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7(3):179-180.

［2］ 張桂蘭.ICU機(jī)械通氣患者院內(nèi)行CT檢查的監(jiān)護(hù)［J］.當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版)，2007，6:43.

［3］ 何夢(mèng)喬，鐘后德，毛任忠主編.實(shí)用急救學(xué)［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1998:305.

［4］ 章曉幸主編.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2004:1.

［5］ 陳宏勛，姚 韻.2007年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)鑒聯(lián)合會(huì)國(guó)家患者安全目標(biāo)［J］.上海護(hù)理，2007，7(5):80.

［6］ 錢 萍.加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的必要性［J］.護(hù)理管理雜志，2004，4(6):17-19.