翟建華

喉癌是耳鼻喉科常見(jiàn)的惡性腫瘤，目前治療仍以手術(shù)為首選。喉切除術(shù)后因呼吸道改變，語(yǔ)言交流障礙，給患者帶來(lái)諸多不便，再加上老年患者生理功能逐漸減退，并伴有其他病癥，因此對(duì)喉切除老年患者加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理非常必要，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者預(yù)后。我科自2009年2月～2011年8月收治了62例老年喉癌患者，術(shù)后根據(jù)老年人特點(diǎn)，在原有護(hù)理基礎(chǔ)上采取相應(yīng)的護(hù)理措施，收到滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組62例喉切除患者中，男57例，女5例。年齡60～83歲，平均年齡65歲。其中行水平半喉切除術(shù)19例;垂直半喉切除術(shù)31例;行全喉切除術(shù)12例，伴頸部廓清術(shù)5例。伴有高血壓、心臟病11例，糖尿病6例，肺部疾病3例。

2 護(hù)理措施

2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)畢回病房后，給予心電監(jiān)測(cè)，氧氣吸入，注意保暖。由于老年患者年齡大、合并癥多，常伴有高血壓、心臟病、糖尿病、慢性肺部疾病等多種疾病，容易引起低氧血癥，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，為患者制定不同的吸氧濃度及方式。因患者精神緊張、情緒波動(dòng)可使血壓、血糖進(jìn)一步升高，心率增快，因此對(duì)高血壓、心臟病患者特別注意心電圖及血壓的變化，糖尿病患者定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，隨時(shí)掌握老年患者心腦血管等重要臟器的功能。術(shù)后寒顫可使患者短時(shí)間內(nèi)耗氧量劇增，使許多老年患者，尤其是伴有心肺疾患的患者發(fā)生危險(xiǎn)［1］，因此注意加強(qiáng)保暖。老年患者身體笨重，活動(dòng)不靈便，應(yīng)加上床檔防止墜床。隨時(shí)準(zhǔn)備好急救物品及藥品，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。

2.2 體位護(hù)理 全麻術(shù)后患者取去枕平臥位，清醒后可適當(dāng)抬高頭部，次日可取半臥位，床頭抬高30°～45°，保持頭頸前傾位，降低切口處張力，有利于切口愈合。老年患者因年齡大、活動(dòng)少，容易引起壓瘡、肺部感染，因此應(yīng)協(xié)助患者定時(shí)翻身、叩背，促進(jìn)痰液排除，并給予適當(dāng)按摩受壓部位皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)，防止壓瘡發(fā)生。

2.3 引流管的護(hù)理 因老年患者身體笨拙，動(dòng)作遲緩，在翻身、活動(dòng)時(shí)，注意防止胃腸減壓管、全喉切除術(shù)或行頸部廓清術(shù)患者術(shù)腔放置的負(fù)壓引流管、胃管、尿管等各引流管脫出。用別針或膠帶固定好，盡量留出回旋余地。有些老年患者意識(shí)低下，當(dāng)感覺(jué)不適時(shí)可能隨手就想拔管。所以在觀察引流液的色、量的同時(shí)更應(yīng)注意防范自主拔管。

2.4 保持呼吸道通暢 喉切除術(shù)后，患者通過(guò)氣管套管呼吸，保持呼吸道通暢是關(guān)鍵。需要及時(shí)吸痰，定期清理消毒內(nèi)套管，保持氣道濕化。

2.4.1 吸痰護(hù)理 老年喉癌患者因咳嗽反射減弱，咳嗽無(wú)力，常有氣道分泌物潴留，尤其是伴有肺病的患者，大量痰液潴留在下呼吸道，但無(wú)明顯咳嗽，加上對(duì)二氧化碳潴留不敏感，容易出現(xiàn)呼吸衰竭，尤其手術(shù)當(dāng)日，術(shù)后滲血，有凝血塊產(chǎn)生，容易堵塞套管，因此應(yīng)依據(jù)痰液情況及時(shí)吸痰。老年患者耐受能力差，吸痰前一定注意給予吸氧，吸痰的同時(shí)密切觀察血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)缺氧，停止吸痰。以下有三種吸痰方法，比較適合于老年患者。(1)套管內(nèi)吸痰。術(shù)后2 h內(nèi)血性分泌物較多，當(dāng)分泌物大量涌出時(shí)，先開(kāi)放負(fù)壓，邊進(jìn)邊吸，吸痰管插入深度不超過(guò)套管長(zhǎng)度，反復(fù)上下吸引，將套管內(nèi)痰液吸盡?？谇挥写罅刻狄簳r(shí)及時(shí)吸出。(2)套管下1～2 cm吸痰。當(dāng)套管內(nèi)未吸出痰液，但患者仍訴有痰、憋氣時(shí)，應(yīng)靠近患者，細(xì)聽(tīng)氣道有無(wú)痰鳴音，若有，應(yīng)給予套管下1～2 cm吸痰，先關(guān)閉負(fù)壓，吸痰管插入深度為內(nèi)套管末端再延長(zhǎng)1～2 cm，開(kāi)放負(fù)壓，邊吸邊退，旋轉(zhuǎn)上提。此種吸痰深度對(duì)氣管黏膜損傷小，且效果好［2］。(3)深部吸痰。當(dāng)患者感覺(jué)憋氣，經(jīng)上述兩種吸痰方法未能吸出痰液，并給予吸氧、抬高床頭等措施后，憋氣仍無(wú)緩解時(shí)，應(yīng)考慮下呼吸道分泌物堵塞氣道，給予深部吸痰。先吸氧，關(guān)閉負(fù)壓，快速輕柔將吸痰管向深部插入，當(dāng)有阻力時(shí)向后回抽1～2 cm，開(kāi)放負(fù)壓，邊吸邊旋轉(zhuǎn)慢慢退出，遇有分泌物多時(shí)，稍作停留。切忌上下抽吸，若痰液未吸盡，可抽出吸痰管，吸氧后再吸1次。注意吸痰前后給予吸氧，每次吸痰不超過(guò) 15 s，負(fù)壓范圍在 10.6 ～16.0 kPa［3］。老年患者由于年齡大，稍有不適，不能耐受，術(shù)后頸部加壓包扎后敷料壓迫也會(huì)感覺(jué)憋氣，可通過(guò)血氧飽和度監(jiān)測(cè)、聽(tīng)有無(wú)痰鳴音、吸痰有無(wú)痰液吸出等，做出鑒別診斷。應(yīng)針對(duì)老年人情況耐心為患者解釋?zhuān)f(shuō)明加壓包扎壓迫止血的作用，并囑家屬注意防范老年患者自主松動(dòng)。

2.4.2 氣管套管的護(hù)理

2.4.2.1 氣道濕化?；颊咝g(shù)后呼吸通過(guò)氣管套管直接進(jìn)入下呼吸道，未經(jīng)鼻咽部過(guò)濾、濕化，易引起套管內(nèi)痰液干燥、結(jié)痂，尤其是老年患者體弱無(wú)力，自主活動(dòng)少，痰多淤積，因此更應(yīng)做好氣道濕化，使痰液稀釋?zhuān)档吞狄吼こ矶?，有利于痰液排除，減少痰痂形成，防止堵管。在做好空氣濕化、氣管滴藥、氣管套管口覆蓋濕紗布的同時(shí)，加強(qiáng)霧化吸入，霧化時(shí)囑患者做深呼吸，使藥液充分吸入達(dá)深部。霧化后扣擊背部，使稀釋的痰液松動(dòng)脫落，由末端支氣管向上一級(jí)支氣管排出［4］。由于老年患者咳嗽無(wú)力，滴藥后嗆咳特別痛苦。因此對(duì)氣管滴藥不耐受、滴藥少的患者增加霧化次數(shù)，一般4～6次/d，40～60 min/次［5］。氣道濕化后患者分泌物增多，注意及時(shí)吸痰。本組病例中有2例老年患者因氣道濕化不足，產(chǎn)生痰痂，發(fā)生呼吸困難，后經(jīng)立即拔出內(nèi)套管，充分濕化氣道，深部吸痰，吸出痰痂后癥狀緩解。

2.4.2.2 清洗消毒內(nèi)套管。防止痰液黏稠結(jié)痂堵塞套管，每天清洗消毒4～6次，消毒后及時(shí)放回內(nèi)套管，一般不超過(guò)30 min，防止外套管內(nèi)分泌物干燥結(jié)痂使內(nèi)套管無(wú)法放入。

2.4.2.3 防止脫管引起窒息 全麻術(shù)后未完全清醒老年患者，因年齡大、意識(shí)低下、反應(yīng)遲鈍，感覺(jué)不適時(shí)，可能無(wú)意識(shí)拔管，應(yīng)專(zhuān)人護(hù)理，做好防范。氣管套管因劇烈咳嗽、翻身扭扯或系帶過(guò)松都可使套管脫出。因此術(shù)后第2 d調(diào)整一下系帶松緊度，在劇烈咳嗽時(shí)用手輕按套管底板，防止套管脫出，發(fā)生窒息。本組1例老年患者，術(shù)后無(wú)意中拔管，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，緊急處理，未造成意外。

2.4.3 指導(dǎo)患者深呼吸做有效咳痰。老年患者年老體弱，肺功能不良，咳嗽無(wú)力，使得下呼吸道分泌物增多潴留。因此在做好常規(guī)氣道濕化的同時(shí)，指導(dǎo)患者做深呼吸及有效咳痰訓(xùn)練，有利于改善肺部氣流量，減少殘氣量，改善缺氧，利于排痰。自行咳痰可避免吸痰引起的氣道刺激，減少氣道并發(fā)癥的發(fā)生。具體方法:使老年患者取坐位，上身前傾，做幾次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣末屏氣，然后縮唇，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣3～5 s，再進(jìn)行短促有力咳嗽2～3次，將痰從肺部咳出?？人詴r(shí)收縮腹肌或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。老年患者可根據(jù)自身情況量力而行。

2.5 飲食護(hù)理

2.5.1 老年患者體質(zhì)差，術(shù)前多存在營(yíng)養(yǎng)不良，加上手術(shù)引起高分解代謝，營(yíng)養(yǎng)缺乏極易發(fā)生，因此術(shù)后24 h通過(guò)鼻飼給予營(yíng)養(yǎng)飲食。選擇符合老年人特點(diǎn)的平衡飲食，富含蛋白質(zhì)、糖和少量脂肪，易于消化吸收。對(duì)于胃腸功能較好的患者首選勻漿膳鼻飼，若不能耐受勻漿膳的患者，依病情需要選擇合適的營(yíng)養(yǎng)素，并在餐間喂入雞湯、魚(yú)湯、排骨湯、果汁等補(bǔ)充維生素、無(wú)機(jī)鹽及微量元素的不足［6］。

2.5.2 老年患者胃腸功能減弱，應(yīng)根據(jù)個(gè)人情況，少量分次給予鼻飼，防止腹瀉發(fā)生。鼻飼時(shí)抬高床頭30°～45°半臥位，延長(zhǎng)插管深度8～10 cm，鼻飼速度不宜過(guò)快，鼻飼液溫度保持在38～40℃，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止污染。鼻飼前徹底吸痰，鼻飼中不吸痰、鼻飼后30～60 min不挪動(dòng)患者，注意防范食物反流和誤吸。

2.6 出院指導(dǎo)

2.6.1 出院時(shí)做好宣教，由于老年患者抵抗力降低，容易發(fā)生呼吸道感染，造成肺部感染，因此應(yīng)告知患者及家屬保持居住環(huán)境舒適潔凈，室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日1～2次，每次15～30 min，室內(nèi)干燥時(shí)可用加濕器或拖濕地板。保持室內(nèi)適宜溫度、濕度。

2.6.2 出院前強(qiáng)調(diào)保持呼吸道通暢的重要性。囑患者頭部不能劇烈搖動(dòng)防止脫管。教會(huì)患者家屬氣管套管的清洗、消毒及取放方法，氣管內(nèi)滴藥、吸痰的注意事項(xiàng)，怎樣更換套管墊布，注意套管系帶的松緊度防止脫管。外出時(shí)應(yīng)用紗布遮蓋套管口，防止異物灰塵進(jìn)入。

2.6.3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)老年患者的生理需要，選用易消化、富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，以保證營(yíng)養(yǎng)的攝入。囑患者適當(dāng)多飲水，每日1500 ml，維持呼吸道黏膜濕潤(rùn)，并降低痰液黏稠度。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，忌煙酒及辛辣食物。

2.6.4 全喉切除患者，應(yīng)教會(huì)怎樣練習(xí)食管發(fā)音，逐漸恢復(fù)語(yǔ)言功能。定期復(fù)診，教會(huì)簡(jiǎn)單的頸部觸摸方法，發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)、包塊及時(shí)就診。指導(dǎo)患者放療期間的注意事項(xiàng)。

［1］ 劉小穎，吳新民.圍手術(shù)期低體溫［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2003，9(23):712-714.

［2］ 關(guān) 純，魏瑛琪，蘇 莉.人工氣道內(nèi)吸痰的臨床護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2006，20(19):1707-1710.

［3］ 蔣豐亦.機(jī)械通氣病人吸痰吸引負(fù)壓研究現(xiàn)狀［J］.護(hù)理研究，2006，20(2):387-388.

［4］ 董佩芳，沈林美.霧化吸入提高支氣管擴(kuò)張癥患者體位引流的護(hù)理觀察［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39(7):492-493.

［5］ 龔紹榮，蔡軍紅，彭海艷，等.人工氣道按需濕化及吸痰的效果觀察［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，12(11):1028.

［6］ 陳仁惇主編.現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1996:254-257.