劉 云

COPD是一種可以預防和可以治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限，氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度［1］。這一慢性炎癥反應誘發(fā)肺實質(zhì)的破壞(產(chǎn)生肺氣腫)，損傷正常的修復和防御機制(造成小氣道纖維化)。這些病理學改變導致氣體陷閉和進行性氣流受限，誘發(fā)呼吸困難和COPD的其他癥狀，在全世界范圍內(nèi)是一種發(fā)病率和死亡率較高的疾病，造成嚴重的經(jīng)濟負擔和社會負擔。COPD常因感染而急性發(fā)作，使氣流阻塞加重，呼吸肌疲勞，導致通氣功能惡化，發(fā)生呼吸衰竭。COPD全球策略(2011年修訂版)［1］提出COPD的治療目標包括兩個方面:一是迅速緩解患者的癥狀和減輕患者的臨床表現(xiàn);二是降低患者未來健康惡化的風險。2012年1～6月我科成功治療了32例COPD急性發(fā)作合并呼吸衰竭的患者，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組32例患者均符合2007年中華醫(yī)學會呼吸病學分會COPD急性發(fā)作診治指南標準，動脈血氣分析結(jié)果顯示呼吸衰竭。其中男25例，女7例。平均年齡63.5歲。住院期間給予常規(guī)止咳、化痰、解痙、平喘、抗感染、抗凝、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療。其中6例患者使用無創(chuàng)機械通氣治療。平均住院15 d，均好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 病情觀察 給予心電監(jiān)護，密切觀察患者的神志、生命體征、血氧飽和度、尿量及皮膚黏膜的色澤、溫度、濕度等變化;呼吸的節(jié)律、幅度、呼吸肌運動情況、血氣分析結(jié)果、口唇發(fā)紺情況;咳嗽咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量的變化;兩肺呼吸音變化，有無皮下氣腫，防止自發(fā)性氣胸的發(fā)生。觀察支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素、祛痰藥、抗凝藥物、呼吸興奮劑等各種治療藥物的療效和不良反應。

2.2 無創(chuàng)通氣護理 無創(chuàng)正壓通氣是治療COPD急性發(fā)作合并呼吸衰竭的重要治療方法，雙水平氣道正壓通氣吸氣時的壓力輔助可以克服呼吸道阻力，減少呼吸做功，降低組織氧耗，改善通氣;呼氣時正壓可以克服內(nèi)源性PEEP，防止小氣道陷閉，促進氧氣彌散，排出二氧化碳，糾正呼吸衰竭［2］。正確使用呼吸機是治療成功的關鍵。

2.2.1 治療前準備 (1)心理護理。上機前向患者詳細解釋無創(chuàng)通氣的工作原理，對疾病治療的必要性、安全性、可能產(chǎn)生的不適、需要患者配合的注意事項。護士陪伴在患者身邊，消除患者的焦慮心理，使其配合治療。為患者準備紙筆和簡單的溝通卡片，如喝水、排便等日常生活需求圖片，以便患者佩戴面罩后不能講話時使用。(2)呼吸機準備。試機并檢查電源、呼吸機性能及各管道連接是否密封完好，根據(jù)患者的臉型選擇合適的面罩，濕化器內(nèi)加無菌蒸餾水，床旁備好搶救藥品和器械，如吸引器、氣管插管包等。(3)患者準備。監(jiān)測患者生命體征及血氧飽和度，抽取動脈血做血氣分析，清除呼吸道分泌物，囑患者排空大小便，集中完成基礎護理、生活護理，以減少取下面罩的次數(shù)?？扇“肱P位、坐位、平臥位，但要使頭、頸、肩在同一平面上，頭略向后仰，保持氣道通暢。

2.2.2 調(diào)節(jié)參數(shù)，正確使用呼吸機 根據(jù)患者病情、缺氧程度、血氣分析結(jié)果、年齡、心肺功能調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。首選S/T模式，呼吸備用頻率12～16次/min，氧流量2～6 L/min，吸氣壓力8～16 cmH2O，呼氣壓力4～6 cmH2O，一般從低水平逐漸上調(diào)，使患者慢慢適應［2］。給患者戴好面罩后再連接管道，避免在呼吸機送氣時給患者佩戴面罩，注意管道上出氣口要轉(zhuǎn)動朝上，不能面向患者，防止高流速的氣體直接吹向患者，保證患者舒適。采用3根或4根頭帶法固定面罩，固定松緊適宜，以不漏氣為準，面罩上小活塞要打開，減少死腔通氣。經(jīng)常檢查面罩是否漏氣。指導患者保持情緒穩(wěn)定，盡量用鼻吸氣，避免張口呼吸，每天盡量使用10 h以上［3］。

2.2.3 觀察通氣效果 嚴密觀察患者神志、生命體征、血氧飽和度及皮膚黏膜的溫度、濕度、色澤的變化，口唇發(fā)紺是否好轉(zhuǎn);呼吸的節(jié)律、幅度、呼吸肌運動情況、機器運轉(zhuǎn)情況、呼吸運動和呼吸機是否協(xié)調(diào);聽診兩肺呼吸音，觀察有無皮下氣腫，防止壓力過大發(fā)生氣胸、縱隔氣腫;氧流量不可太大，使患者的血氧飽和度維持在88% ～92%即可［1］;上機后0.5～1 h后做血氣分析檢查，觀察通氣效果，指導參數(shù)調(diào)節(jié)。

2.2.4 保持呼吸道通暢 每2 h翻身拍背1次，鼓勵咳嗽排痰。使用體外振動排痰機，促進痰液松解。痰液黏稠時采取霧化吸入、多飲水，促進痰液稀釋。濕化器內(nèi)每天加200～400 ml無菌蒸餾水，加溫至32～36℃，每天更換?？人詿o力者給予吸痰。

2.2.5 并發(fā)癥的預防 無創(chuàng)通氣的常見并發(fā)癥有面部壓傷、腹脹、刺激性角膜炎、口咽干燥等。我們在患者鼻梁部、面部受壓部位襯墊3 M泡沫敷料。利用飲水、咳痰、洗漱等取下面罩的時機，用溫水洗臉，促進面部血液循環(huán)。囑患者盡量閉眼，減少面罩漏氣，滴氯霉素眼藥水。避免張口呼吸，減少吞咽動作，在床上多活動，促進胃腸蠕動。通過以上護理，所有患者順利脫機，沒有患者發(fā)生以上并發(fā)癥。

2.3 深靜脈血栓的預防 COPD患者由于長期缺氧、高碳酸血癥、感染等因素導致血管內(nèi)皮細胞受損，而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，引起血液凝血機制異常;體內(nèi)代償性紅細胞增多，胃腸道淤血，消化吸收能力下降，水分攝入不足，呼吸衰竭時呼吸做功增加，呼吸道水分揮發(fā)多，利尿劑的使用等等因素，造成體內(nèi)液體總量不足，血液黏稠度增加;機械通氣時的胸腔正壓減少了下肢靜脈回流;而急性發(fā)作時不能活動，長期臥床，下肢的血液由于失去肌肉泵的擠壓作用，造成血流緩慢，在下肢靜脈竇內(nèi)形成渦流，從而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，并使血小板在血流中軸流動移向邊流，容易形成深靜脈血栓［4］。深靜脈血栓栓子脫落易導致肺栓塞，一旦形成，死亡率可達30%［5］，治療非常困難，臨床重在預防。(1)在患者入院時就常規(guī)檢查患者的雙下肢，觀察皮膚的顏色、溫度、足背動脈搏動、有無腫脹、壓痛、麻木、淺靜脈怒張等現(xiàn)象，測量雙小腿圍、大腿圍并記錄，班班交接。監(jiān)測動脈血氣、血氧飽和度、凝血功能、D-二聚體等指標，密切觀察患者有無血痰、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺等肺栓塞癥狀發(fā)生。床邊備齊各種搶救器械，做好隨時搶救的準備。向患者及家屬說明預防血栓形成的重要性，使其積極配合治療。(2)指導和協(xié)助患者每天進行主動或被動活動，包括以下措施:雙下肢抬高，按摩活動。搖高床尾，使雙下肢高于心臟水平20°～25°。按摩足部、踝部、小腿肌群、膝關節(jié)、大腿肌群，各部位按摩每分鐘20次，5 min為1組，每天2組。足踝部運動包括足踝跖屈、背伸、內(nèi)外翻、環(huán)轉(zhuǎn)運動，膝關節(jié)抬舉運動，每分鐘20次，5 min為1組，每天2組。(3)使用間歇式充氣壓力泵(IPC)［6］。IPC為梯度加壓裝置，通過周期性加壓減壓的機械作用，產(chǎn)生搏動性的血流，通過遠端肢體的深靜脈系統(tǒng)，促進下肢血液循環(huán)。同時還能增加纖溶系統(tǒng)的活性，預防凝血因子的聚集及在血管內(nèi)膜的粘附，防止血栓形成。每天3次，每次2 h。使用前測量患者大腿、小腿的腿圍，選擇適宜尺寸的腿套，在為患者綁腿套時，要將患者的褲子整理平整，要注意腿套的松緊度，以伸進1個手指為宜，腿套的粘扣放在腿側(cè)面，管道勿打折。(4)藥物預防。阿司匹林100 mg口服，每晚1次。低分子肝素鈣6000 U皮下注射，每12 h 1次。通過以上的綜合護理措施，無患者發(fā)生深靜脈血栓及肺栓塞。

2.4 營養(yǎng)支持護理 國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)［7］，COPD合并呼吸衰竭患者約60%以上存在營養(yǎng)不良。長期氣道阻塞、肺泡彈性回縮力降低，肺過度充氣，使膈肌收縮效率降低。每日用于呼吸的功耗可達1799～3012 kJ，較正常人高10倍。長期低氧血癥和高碳酸血癥導致電解質(zhì)紊亂和消化功能紊亂，營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收和氧化利用均受到影響。COPD患者常伴有心肺功能不全，進食量受限，營養(yǎng)攝入減少，尤其在急性發(fā)作狀態(tài)下，感染、炎性介質(zhì)、缺氧、焦慮、恐懼等因素引起機體內(nèi)分泌紊亂，處于嚴重應激和高代謝狀態(tài)，能量消耗進一步增加。另外，COPD患者常用藥物如茶堿等對胃腸道有刺激作用，皮質(zhì)激素對機體的代謝有一定影響，廣譜抗生素可導致菌群失調(diào)，這些因素都會導致營養(yǎng)不良的發(fā)生。營養(yǎng)不良使COPD患者免疫功能低下，呼吸肌疲勞，呼吸功能下降。因此，充分的營養(yǎng)支持對患者非常重要。

本組患者經(jīng)過評估都存在不同程度的營養(yǎng)不良，根據(jù)Harris-Benedict公式計算出患者每天需要的基礎需要量(BEE)，再根據(jù)呼吸衰竭需要量公式:BEE×校正系數(shù)(男1.16，女1.19)+10%BEE計算出每日實際需要量，對患者進行飲食護理，將三大營養(yǎng)素按比例分配為碳水化合物50%左右，脂肪30% ～35%，蛋白質(zhì)15%。針對患者不同的飲食習慣，指導飲食搭配，鼓勵多吃蔬菜、水果，忌生冷、油膩食物，蛋白質(zhì)以魚蛋奶類為主，宜少量多餐，避免高碳水化合物和高熱量攝入，防止產(chǎn)生過多CO2。對重度營養(yǎng)不良患者靜脈滴注脂肪乳、氨基酸、白蛋白進行腸外營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)不良狀況。

2.5 肺康復護理 2006年美國胸科學會和歐洲呼吸學會指出:肺康復是以循證醫(yī)學為基礎，結(jié)合多學科的內(nèi)容，為慢性肺損傷患者設計的個體化綜合治療方案。其目的是盡可能有效地促使患者軀體功能的改善和社會適應及自主性的提高，降低患者的健康照顧成本。肺康復是穩(wěn)定期COPD非藥物治療的一個重要內(nèi)容，可提高患者運動耐力，減少氣促，提高生活質(zhì)量，減少住院次數(shù)和天數(shù)，減輕焦慮和抑郁，符合成本效益原則［8］。目前肺康復主要包括:健康教育、運動訓練、呼吸肌訓練、心理和行為干預、氧療及無創(chuàng)通氣、傳統(tǒng)功法鍛煉等［9］。當患者急性癥狀得到控制，脫離呼吸機，病情穩(wěn)定，動脈血氣結(jié)果正常后，針對患者還處于住院治療的特點，我們采取了以下的肺康復護理措施:

2.5.1 呼吸肌訓練 指導患者進行縮唇呼吸，腹式呼吸訓練，每分鐘10下，每次15～20 min，每天2～3次。根據(jù)患者情況采取COPD防治研究協(xié)作組推薦的一套呼吸體操訓練:分臥、坐、立3 種體位操［10］，每天 2 次，每次5 ～10 min。

2.5.2 運動訓練 患者臥床時以上肢運動為主，自行制作小米袋，讓患者抓舉過頭，從1.0 kg開始，逐漸增加重量，每分鐘10下，每活動2 min休息2 min，每次訓練15～20 min，每天2次。患者能下床后，采取床邊原地踏步走的方法，每活動2 min休息2 min，每次訓練15～20 min，每天2次。運動訓練時患者都持續(xù)鼻塞吸氧2 L/min，護士要密切觀察患者的反應，如出現(xiàn)呼吸困難，脈搏增加20次/min，口唇發(fā)紺，血氧飽和度下降，說明運動量過大，要降低強度和時間。如果患者能耐受，就繼續(xù)增加運動時間，以達到年齡預測的最大心率(男=220-0.7×年齡，女=220-0.8×年齡)的60% ～80%為宜［9］。

2.5.3 氧療和呼吸道管理 每天持續(xù)低流量吸氧15 h以上，保持血氧飽和度在88% ～92%［1］。每2 h翻身拍背1次，每天霧化吸入2次，指導患者有效咳嗽，聽診兩肺有無痰鳴音，根據(jù)痰液的部位，進行體位引流，做好體位引流護理。采用體外振動排痰機，每天治療2次，促進排痰。

2.5.4 健康教育 向患者講解COPD相關的病理生理知識、治療措施、飲食、活動知識以及肺康復治療的重要性，指導正確使用各種吸入劑，宣傳戒煙的重要性，使患者掌握疾病的自我監(jiān)測方法，提高自我管理能力。

2.5.5 心理干預 由于COPD疾病慢性遷延、患者勞動生活能力喪失、長期就醫(yī)帶來的經(jīng)濟負擔，嚴重影響了患者的身心健康，使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼、悲傷、失望等不良心理。護士要耐心聆聽患者的敘述，觀察患者的情緒反應，利用健康教育的機會，向患者講解有關疾病知識，疏導心理壓力。同時也做好患者家屬的思想工作，提高患者的社會支持度，使其保持樂觀向上的心態(tài)，積極配合治療。

2.6 基礎護理 保持病室安靜，床單元整潔，室溫在18～22℃，相對濕度50% ～60%，做好口腔、皮膚、手足、頭發(fā)、會陰護理。由于COPD患者長期營養(yǎng)不良，被迫處于端坐臥位，活動能力差，CO2潴留造成皮膚血管擴張、潮濕多汗，肺心病導致下肢水腫，皮膚抵抗力差，極易發(fā)生壓瘡。所有患者都使用氣墊床，每2 h翻身1次，在患者的骶尾部、髂骨、足跟、內(nèi)外踝等受壓部位預防性貼“康惠爾”水膠體敷料，肛周、會陰皮膚皺褶處清洗干凈后噴灑3 M傷口護理膜，取得了很好的預防效果，沒有患者發(fā)生壓瘡。

2.7 出院指導 每個患者發(fā)放書面指導，詳細介紹疾病的治療護理用藥知識;囑患者保持家居環(huán)境空氣新鮮，無煙霧粉塵刺激，戒煙，注意保暖，避免到人流聚集的公共場所，預防上呼吸道感染;堅持家庭氧療，每天在15 h以上，堅持用藥，進行肺康復鍛煉;保持情緒穩(wěn)定、積極樂觀;加強營養(yǎng)支持;公布護士站電話號碼，隨時為患者提供健康咨詢，囑患者定期復診，有病情變化隨時就醫(yī)。

3 小結(jié)

COPD急性發(fā)作合并呼吸衰竭患者入院時病情危重，及時有效的呼吸支持對搶救患者的生命至關重要，護士要熟練掌握機械通氣的護理知識技能，保證治療效果，盡快糾正呼吸衰竭。同時要加強病情觀察，用藥指導，特別是支氣管吸入藥物的使用，及時發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應。重視深靜脈血栓的預防，防止發(fā)生肺栓塞。做好營養(yǎng)支持護理，增加患者的抵抗力，糾正呼吸肌疲勞。加強基礎護理，預防壓瘡。疾病恢復期要根據(jù)病情及時給予肺康復治療，增加呼吸耐力，提高患者的生活質(zhì)量。出院時詳細做好出院指導，及時電話回訪，提供健康指導，增加患者治療的依從性，減少再次發(fā)病的次數(shù)。

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