張小娟

靜脈栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞(PTE)，是一種受遺傳和環(huán)境因素影響的多基因多因素疾病，血栓形成的基礎(chǔ)是1856年的Virchow提出的血管內(nèi)凝血三要素:血管內(nèi)膜損傷、血流停滯和血液高凝狀態(tài)［1］。50%的DVT開始于術(shù)中，在術(shù)中和術(shù)后第1 d的發(fā)生率最高，75%的DVT形成于術(shù)后最初的48 h［2］。我科2010年1月～2011年12月收治的老年髖部骨折患者85例，針對這些因素實施預(yù)防護理措施，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組85例髖部骨折患者，男53例，女32例。年齡52～96歲，平均67歲。其中股骨頸骨折38例，粗隆間骨折47例。非手術(shù)治療33例，手術(shù)治療52例。手術(shù)治療中，發(fā)生DVT 2例，PTE 1例，死亡1例。

2 危險因素分析

2.1 年齡 隨著年齡的增長，患者的發(fā)病率會明顯增加，80歲較30歲的發(fā)病率可增加30倍［3］。老年骨科患者往往同時合并多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病、動脈硬化等均可誘發(fā)DVT［4］。

2.2 不良生活習(xí)慣 吸煙、飲酒、暴飲暴食、高脂飲食等可使血液黏稠度增高，便秘可使腹內(nèi)壓增高而影響到下肢靜脈的正?；亓鳎?］。

2.3 運動能力下降 髖部骨折后長期臥床，患者因為怕痛或為了減輕疼痛而拒絕翻身或肢體活動，皮膚牽引使軀體移動受限，翻身方法不正確，這些因素可能會導(dǎo)致血液淤滯和凝血系統(tǒng)激活，從而增加發(fā)生VTE的危險性。

2.4 醫(yī)源性因素 反復(fù)的靜脈穿刺可能使血管內(nèi)膜損傷引起血小板黏附與聚集或沉積于血管內(nèi)膜，使其功能受損而發(fā)生靜脈血栓。

2.5 手術(shù)創(chuàng)傷 術(shù)前禁食禁水、術(shù)后創(chuàng)傷修復(fù)凝血系統(tǒng)廣泛激活、術(shù)后應(yīng)用止血藥物使血液高凝而長時間的麻醉及術(shù)中制動導(dǎo)致下肢肌泵作用消失，術(shù)后局部組織水腫影響靜脈回流使血流停滯，術(shù)中牽拉壓迫損傷血管使血管內(nèi)膜損傷，脫水劑的應(yīng)用使血容量減少，血液粘稠度增高，也可使血流緩慢［6-7］。

2.6 遺傳性危險因素 已公認VTE是一種多基因疾病。

3 護理干預(yù)

3.1 一般預(yù)防 操作輕柔，正確使用止血帶，積極補液，避免患者脫水，協(xié)助患者翻身體位舒適、避免肢體受壓;稍抬高患肢，指導(dǎo)患肢功能鍛煉，功能鍛煉分主動活動和被動活動［8］。即股四頭肌等長舒縮活動和踝關(guān)節(jié)背伸屈、旋轉(zhuǎn)鍛煉和臀肌收縮活動，每天3～4次，每次5～20 min，以后逐漸延長活動時間和增加活動幅度;配合患肢被動按摩，2次/d，每次15 min;指導(dǎo)患者深呼吸和深咳嗽。禁止在患側(cè)肢體進行靜脈輸液，避免在同一部位反復(fù)穿刺，以維持患肢血管壁的完整性，減輕血管內(nèi)膜損傷，操作過程嚴格無菌操作。輸注對血管壁有較強刺激的藥物時應(yīng)進行稀釋并且輸注速度減慢，必要時重新建立靜脈通道［9］;養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙酒、進食低脂肪、高蛋白質(zhì)、高維生素的食物，保持大便通暢。

3.2 藥物預(yù)防 藥物包括肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑、維生素K拮抗劑等，護理人員應(yīng)準確執(zhí)行醫(yī)囑并注意用藥后的觀察。

3.3 物理預(yù)防 使用梯度壓力襪及間歇式充氣加壓儀或足底脈沖泵。梯度壓力襪可以包裹下肢，形成梯度壓力，促進血液循環(huán)，從而達到抗血栓作用，梯度壓力襪簡單、便宜，但因患者年老、皮屑多，患者穿戴后舒適感不佳，故我科使用間歇式充氣加壓儀。它利用其機械原理促使下肢靜脈血回流加速，減少血液滯留，降低DVT發(fā)生率。根據(jù)儀器使用流程規(guī)范操作，方法如下:護士個人準備→核對醫(yī)囑，查看病歷，看深靜脈彩超結(jié)果或D-二聚體結(jié)果，有無血栓→用物準備，患者準備→核對患者，聯(lián)機操作，告知患者注意事項→記錄時間，巡視病房，發(fā)生異常及時匯報→1 h后脫機，整理床單位和用物→洗手，做好記錄，2次/d。

3.4 做好患者及家屬的健康教育 為患者做細致的心理護理，同時給患者及家屬講解VTE的危害性，以取得理解、配合。加強功能鍛煉，對 VTE的預(yù)防很關(guān)鍵［10］。出院后的VTE預(yù)防是薄弱環(huán)節(jié)，主要反應(yīng)在以下幾個方面:(1)某些患者及家屬缺乏VTE方面的理論知識，不認可VTE預(yù)防的觀念。(2)患者住院時間短，親眼所見的病例很少，降低了患者及家屬的重視程度。(3)患者出院后發(fā)生肺栓塞而發(fā)生意外，未統(tǒng)計到肺栓塞發(fā)生率中。(4)現(xiàn)有藥物應(yīng)用不方便，長期應(yīng)用須監(jiān)測凝血七項等，需要患者抽血化驗都給患者帶來了不便，降低了患者VTE預(yù)防的依從性。針對這一薄弱環(huán)節(jié)，我們從幾個方面加強VTE的預(yù)防:(1)提高醫(yī)師、護士和患者的重視程度。(2)加強對患者的出院健康教育。(3)強化患者對血栓的認知。(4)切實做好隨訪工作。

4 小結(jié)

通過對85例患者的護理，筆者認為對患者做好評估、健康教育、鍛煉指導(dǎo)、藥物治療，能幫助患者安全度過VTE的危險期，大大降低VTE的發(fā)生率。

［1］ Esmon CT.Basic mechanisms and pathogenesis of venous thrombosis［J］.Blood Rev，2009，23(5):225-229.

［2］ O'Meara PM，Kaufman EE.prophylaxis for venous thromboembolism in total hip arthroplasty:a review［J］.Orthopedics，1990，13(2):173-178.

［3］ 賀愛蘭，張明學(xué)主編.實用專科護士叢書骨科分冊［M］.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2004:47.

［4］ 杜麗萍，吳強愛，黃利雙，等.氣壓治療儀預(yù)防腦卒中偏癱患者下肢深靜脈的護理［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2008，30(10):1147-1148.

［5］ 張 莉.骨科圍手術(shù)期患者飲食指導(dǎo)與減少便秘的發(fā)生［J］.中華護理雜志，2000，35(2):102-103.

［6］ 李亞梅，胡玉杰，周風(fēng)吉.預(yù)防下肢骨折術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的護理措施［J］.中華外科雜志，2008，29(2):110-111.

［7］ 吳新民.圍術(shù)期深靜脈血栓形成［J］.臨床外科雜志，2006，14(1):22.

［8］ 楊英華主編.護理管理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:131.

［9］ 丁艷玲，馮學(xué)華，郭立芬，等.高齡下肢骨折62例下肢深靜脈血栓形成預(yù)防及護理［J］.齊魯護理雜志，2008，14(6):115-116.

［10］王慶芬.125例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防及護理［J］.現(xiàn)代臨床護理，2010，9(4):24-25.