鐘 梅 梁本蓉

鐘梅:女，大專，主管護(hù)師

腦卒中是各種血管性病因引起的腦部局灶性損害綜合征［1］。目前，我國的腦卒中發(fā)病率呈上升趨勢，年發(fā)病率為150/10萬，而生存的患者中至少有一半留有不同程度的殘疾，因此，腦卒中也成為嚴(yán)重的偏癱疾?。?］。腦卒中致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因而必須加強(qiáng)康復(fù)治療和護(hù)理，爭取最大程度的功能恢復(fù)［3］。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展及腦卒中后患者對康復(fù)的迫切需求，我院神經(jīng)內(nèi)科為滿足患者的需要并把康復(fù)護(hù)理做出特色，選送一名高年資主管護(hù)師赴上級醫(yī)院學(xué)習(xí)康復(fù)護(hù)理及康復(fù)治療技術(shù)，回院后專職開展早期康復(fù)護(hù)理，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1～12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦卒中患者132例，其中男74例，女58例。年齡42～84歲，平均年齡64.8歲。腦出血52例，腦梗死80例。均經(jīng)頭顱CT或MR確診。左側(cè)肢體偏癱76例，右側(cè)肢體偏癱56例。住院時間在4周以上。排除標(biāo)準(zhǔn):既往因腦卒中遺留有肢體功能障礙者。

1.2 方法 執(zhí)行神經(jīng)內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)，遵醫(yī)囑，對腦出血患者給予脫水、降顱壓、補(bǔ)液等治療，對腦梗死患者給予改善循環(huán)、抗血小板聚集、營養(yǎng)腦細(xì)胞及對癥治療。由康復(fù)護(hù)士早期介入康復(fù)護(hù)理，并對每例患者的基本情況進(jìn)行登記，包括患者年齡、性別、電話、疾病類型、發(fā)病時間、偏癱肢體的肌力、介入康復(fù)護(hù)理的時間。

1.2.1 康復(fù)護(hù)理方法 對腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理應(yīng)早期介入，但前提是不影響患者的搶救、不導(dǎo)致患者病情惡化［4］。也有研究者提出［5］，良肢位的擺放、體位變換及肢體被動活動等康復(fù)訓(xùn)練對血壓無明顯影響，發(fā)病后可立即開始。(1)康復(fù)護(hù)理的第一步從良肢位(抗痙攣體位)的擺放開始?？祻?fù)護(hù)士在患者入院24 h內(nèi)與患者及家屬接觸，指導(dǎo)患者采取正確的臥位，床頭抬高20°～30°，2 h翻身1次，采取健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥位交替使用。擺放3種體位的要點:健側(cè)臥位時，保持患肩前伸，患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，腕、指關(guān)節(jié)伸展，患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)自然屈曲;患側(cè)臥位時，患側(cè)在下，軀干稍向后旋轉(zhuǎn)，保持患臂前伸，前臂外旋，將患肩拉出，手指張開，掌心向上，患腿髖關(guān)節(jié)略后伸，膝關(guān)節(jié)略屈曲;仰臥位時，保持患肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘與腕伸直，掌心向上，手指伸直并分開，患髖向內(nèi)旋位，膝關(guān)節(jié)稍墊起使屈曲并向內(nèi)，患肢抬高。(2)對患肢進(jìn)行按摩，關(guān)節(jié)做被動活動。按照從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)的順序，對患肢關(guān)節(jié)進(jìn)行全范圍的被動運動，包括關(guān)節(jié)屈、伸、內(nèi)收、外展、旋前、旋后等，每日2次，每次20～30 min。(3)腦梗死發(fā)病后2～3 d，腦出血發(fā)病后10～14 d，患者神志清楚，病情穩(wěn)定，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行主動訓(xùn)練。翻身訓(xùn)練:采用Bobath式握手，讓交叉的雙手伸直舉向上方，做左右側(cè)方擺動，借助擺動的慣性，將身體翻向健側(cè)或患側(cè)，康復(fù)護(hù)士在旁幫助或協(xié)助。橋式運動:包括雙側(cè)橋式運動、單側(cè)橋式運動、動態(tài)橋式運動。(4)在軟癱期2～3周開始，肢體開始出現(xiàn)痙攣并逐漸加重，上肢以屈肌痙攣占優(yōu)勢，下肢以伸肌痙攣占優(yōu)勢。此期指導(dǎo)患者進(jìn)行抗痙攣訓(xùn)練:臥位時，被動活動肩關(guān)節(jié)及肩胛帶，以Bobath式握手用健手帶動患手上舉，使患側(cè)肩胛骨向前，患肘伸直，腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)做背曲活動;患足背曲旋外，腿屈曲，保持髖關(guān)節(jié)不外展、外旋，再指導(dǎo)患者緩慢伸展下肢，保持患足不離床面。病情允許可盡早協(xié)助患者取半坐位或坐位。

1.2.2 對患者及家屬的康復(fù)教育及康復(fù)指導(dǎo) 腦卒中后患者常情緒低落、意志消沉，對治療缺乏積極性，對康復(fù)訓(xùn)練無信心［6］，也有部分患者表現(xiàn)為焦慮，擔(dān)心日后的行走及基本生活，迫切需要康復(fù)，而家屬對疾病的認(rèn)識程度也與患者的預(yù)后密切相關(guān)?？祻?fù)護(hù)士利用經(jīng)常深入病房做康復(fù)護(hù)理的機(jī)會，為臥床患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識及預(yù)后，鼓勵患者積極治療及康復(fù)鍛煉，爭取早日恢復(fù)肢體功能，將康復(fù)訓(xùn)練的基本技能及手法教會患者及家屬，可由家屬督促患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，并將訓(xùn)練活動貫穿到日常生活中。在病區(qū)內(nèi)開設(shè)康復(fù)教育講座，每2周1次，邀請病區(qū)內(nèi)的患者及家屬參加，講解腦卒中疾病的基本知識、偏癱后痙攣模式的形成、良肢位的擺放、抗痙攣的訓(xùn)練方法、肩關(guān)節(jié)的保護(hù)及早期康復(fù)對預(yù)后的重要意義，消除患者重藥物治療輕康復(fù)治療的誤區(qū)，避免出現(xiàn)挽救了患者的生命而貽誤康復(fù)的最佳時機(jī)。還可請康復(fù)訓(xùn)練效果好的患者交流心得體會，為偏癱患者提供心理支持，使其重振康復(fù)信心。

1.2.3 康復(fù)護(hù)士的質(zhì)量控制 科室有計劃地安排康復(fù)護(hù)士參加學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，及時了解康復(fù)領(lǐng)域的新理論新技術(shù)，能熟練運用康復(fù)護(hù)理技術(shù)服務(wù)患者，指導(dǎo)其他護(hù)理人員開展此項工作，便于康復(fù)護(hù)士休息時值班護(hù)士及時介入，保證康復(fù)護(hù)理的連續(xù)性。護(hù)士長對康復(fù)護(hù)士的工作進(jìn)行監(jiān)督和評價，定期考核評估，促進(jìn)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量的提高。

2 結(jié)果

根據(jù)登記資料，4周后由康復(fù)護(hù)士和護(hù)士長對護(hù)理效果進(jìn)行評價，統(tǒng)計偏癱肢體的并發(fā)癥，包括患肢腫脹、肩痛、典型痙攣模式形成、下肢靜脈血栓形成(參考醫(yī)師診斷)、足下垂。據(jù)統(tǒng)計，本組發(fā)生患肢腫脹13例，肩痛2例，下肢深靜脈血栓形成3例，與李春霞等［7］的研究結(jié)果相符，無典型痙攣模式形成及足下垂的發(fā)生。6個月后，再次對患者肢體恢復(fù)情況進(jìn)行評價，出院患者通過電話隨訪的方式進(jìn)行，106例患者恢復(fù)到生活自理，24例患者由家屬協(xié)助完成，2例不能自理，需家屬照顧。與開展專人康復(fù)護(hù)理工作前比較，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，發(fā)生程度明顯減輕，后期肢體功能恢復(fù)明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

康復(fù)護(hù)理的目的是減輕患者痛苦，減少繼發(fā)性功能障礙，使殘余的功能和能力得到維持和強(qiáng)化，最大程度恢復(fù)患者生活能力，提高生存質(zhì)量。功能訓(xùn)練應(yīng)早期進(jìn)行并貫穿于護(hù)理的始終。據(jù)調(diào)查顯示，85%的護(hù)理人員對康復(fù)護(hù)理的早期介入認(rèn)識不足，75%的護(hù)理人員缺乏腦卒中康復(fù)護(hù)理知識和技能［8］，加上我院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員不足，加床多，工作量大，治療量和基礎(chǔ)護(hù)理任務(wù)繁重，護(hù)士在工作時間內(nèi)只能完成常規(guī)治療和護(hù)理，影響了患者的康復(fù)和預(yù)后?？祻?fù)護(hù)士的設(shè)立，使早期康復(fù)護(hù)理得以開展并持續(xù)下去。

腦卒中后患者因病情需臥床一段時間，臥床制動可引起肌肉系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、腎上腺和胃腸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生一系列變化和異常反應(yīng):出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變，關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織改變，關(guān)節(jié)攣縮;肩關(guān)節(jié)周圍肌肉松弛或痙攣、肩關(guān)節(jié)半脫位、軟組織損傷及肩手綜合征而導(dǎo)致肩痛;血流緩慢，血液黏稠度增加，使血液中的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板易沉積在血管壁上，形成靜脈血栓及肢體腫脹。另外，不良姿勢也會導(dǎo)致肢體僵硬，限制關(guān)節(jié)活動范圍和肌肉回縮。因此，在中風(fēng)早期，康復(fù)護(hù)士介入，使患者保持正確姿勢和體位極其重要，特別是髖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的姿勢。恰當(dāng)?shù)刈儞Q姿勢會提供不同的刺激，有助于感覺功能的恢復(fù)。早期患肢抬高，進(jìn)行肢體的被動及主動活動，按摩肌肉及翻身等床上活動，加快了靜脈回流速度，使血小板有形成分不易在血管內(nèi)壁黏附聚集，從而有效降低下肢靜脈血栓形成［5］，并減輕患肢腫脹，是臨床醫(yī)師認(rèn)可的最簡單有效的預(yù)防措施，改變了以往靠抗凝藥物預(yù)防血栓形成的治療模式。

專職康復(fù)護(hù)士開展康復(fù)護(hù)理工作效果明顯，有賴于康復(fù)護(hù)士高度的責(zé)任心、豐富的康復(fù)理論知識及較高的康復(fù)技能水平、行之有效的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，使患者和家屬認(rèn)可并接受康復(fù)護(hù)理的理念，保證了患者臥床時姿勢正確，提高對康復(fù)護(hù)理的依從性，并能主動配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。另外，專人開展康復(fù)護(hù)理，了解熟悉患者的病情，自始至終參與其中，可在疾病的不同階段采取不同的康復(fù)護(hù)理措施，起到事半功倍的效果。

4 小結(jié)

腦卒中患者從癱瘓之日起，就必須被置于“抗痙攣模式”，所有的訓(xùn)練必須引向“恢復(fù)模式”，早期康復(fù)的缺失會導(dǎo)致偏癱肢體形成痙攣模式并出現(xiàn)一些并發(fā)癥，影響到后期的康復(fù)效果。專人實施康復(fù)護(hù)理，有效彌補(bǔ)了神經(jīng)內(nèi)科無康復(fù)治療師的不足，早期康復(fù)護(hù)理的開展保證了患者正確的姿勢和體位，減少了偏癱肢體的并發(fā)癥，對后期肢體功能的恢復(fù)起到了非常有效且積極的作用。

［1］王 巖，張 兵，王 宏.早期康復(fù)對腦卒中吞咽障礙預(yù)后的影響［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008，11(6):859.

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［3］李曉峰.腦卒中偏側(cè)肢體運動障礙早期康復(fù)治療76例［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008，11(7):1000.

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［5］金曉紅，葉 茹.早期康復(fù)治療對老年人腦出血功能恢復(fù)的影響［J］.中國實用醫(yī)藥，2008，3(2):6 －7.

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