茅愛芳 王宏琴 李志敏 秦桂萍 趙志偉

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD，簡稱先心病)居我國人口出生缺陷首位，若不能及時治療，相當一部分患兒在嬰幼兒期(年齡≤3歲)死亡。一般認為嬰幼兒先心病的外科手術(shù)治療難度大，但目前更多專家認為嬰幼兒期恰當治療可較完全地改善機體缺氧、減輕心臟前后負荷、阻斷肺血管病變進程。近5年嬰幼兒CHD手術(shù)成功率達98.5%［1］。針對該類患兒，如何做好圍術(shù)期護理，尤其是重點環(huán)節(jié)的護理，指導出院患兒維持后續(xù)治療，鞏固手術(shù)效果，是護理工作的重點。如何做好瀕死患兒護理并避免死亡后糾紛，是護理管理者不可忽視的一項重要工作。筆者通過有計劃、有組織地識別和加強重點人群的重點環(huán)節(jié)護理管理，開展以家庭為中心的護理，提高了護理質(zhì)量，維護了護患雙方的利益，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2011年1～12月，我院心臟外科共收治嬰幼兒先心病并在體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)的患兒286例，其中男158例，女128例。年齡3個月～3歲。體重3.7～16.5 kg。其中左向右分流型先心病236例，其中伴有合并癥者108例;右向左分流型先心病40例，其中伴有合并癥者19例;無分流型先心病10例，其中伴有合并癥者7例。報病危者13例。術(shù)后死亡5例，發(fā)生死亡后糾紛1例，均未涉及護理糾紛。

2 重點環(huán)節(jié)的識別

(1)識別危重先心病患兒。(2)識別傾向危重先心病的患兒。(3)家長參與的環(huán)節(jié)。

3 重點環(huán)節(jié)管理

3.1 建立重點環(huán)節(jié)管理制度

3.1.1 建立重點環(huán)節(jié)交接班制度 責任護士將相關(guān)的動態(tài)信息班班交接。護士長或辦公室護士對其進行不定期的質(zhì)量控制，對存在的問題晨會常規(guī)分析。

3.1.2 建立重點環(huán)節(jié)組長管理常規(guī) 病區(qū)規(guī)定高年資護師(士)負責該類患兒的護理，保障護士資質(zhì);護士長每天進行3～5次以上的巡視。

3.1.3 建立重點環(huán)節(jié)巡視制度 針對該類患兒，除了嚴格按照護理質(zhì)量管理標準執(zhí)行等級護理服務(wù)外，同時加強巡視和接觸。

3.1.4 訪視護理 協(xié)助手術(shù)室及ICU護士完成患兒的術(shù)前和入ICU前訪視護理，告知護士該患兒的高危因素及重點環(huán)節(jié)，以便有重點地護理，并滿足患兒及家長的需求，解除家長的顧慮。

3.1.5 院內(nèi)感染的管理 控制院內(nèi)感染是嬰幼兒先心病圍術(shù)期重要的護理工作。一方面要求規(guī)范化管理和操作，如對深靜脈置管開展培養(yǎng)監(jiān)測;另一方面是強調(diào)病房管理和健康教育，做到定期大消毒，清除院感死角。隨時進行健康教育，控制陪客及感染人員的出入，樹立家長的健康意識。本組8例患兒病房獲得院內(nèi)感染，其中術(shù)前為5例，均為呼吸道感染;術(shù)后3例，分別為切口感染、血流導管相關(guān)性感染和胃腸道感染，均得到有效治療。

3.2 術(shù)前護理管理

3.2.1 防止呼吸道感染 通過高危因素的評估，為高危患兒提供單室居住或保護性隔離，預防交叉感染，必要時協(xié)助醫(yī)師安排患兒進行急診或亞急診手術(shù)。

3.2.2 防止缺氧發(fā)作 高危紫紺型先天性心臟病患兒常有反復缺氧發(fā)作病史。家長平時在護理患兒時因怕激惹患兒哭鬧，從而導致患兒性情急躁。為了預防缺氧發(fā)作，常規(guī)生活盡可能滿足患兒的需要，避免因哭鬧而增加耗氧量。術(shù)前的有創(chuàng)操作常規(guī)備足氧氣等應(yīng)急設(shè)備，必要時與醫(yī)師溝通，充分鎮(zhèn)靜后集中進行。

3.3 術(shù)后護理管理

3.3.1 做好患兒出ICU的過渡期護理 患兒出ICU當日，責任護士即向ICU護士預先了解患兒病情及護理要點，以便做好相應(yīng)的物品準備和護理計劃。患兒出ICU后，予以詳細的健康教育，指導家長參與護理，協(xié)助其摟抱和喂養(yǎng)患兒。加強巡視術(shù)后早期患兒，定時進行管道管理。

3.3.2 重視患兒的表現(xiàn)及主訴、代主訴 嬰幼兒先心病術(shù)后面色及飲食量的改變、哭鬧、腹脹等是常見而需及時解決的護理問題。及時安撫、排痰，保持呼吸道通暢，緩解腹脹，保持患兒安靜，是促進患兒心功能恢復的重要護理策略。

3.3.3 強調(diào)家長掌握患兒的出院指導 嬰幼兒先心病術(shù)后的康復需維持1～2個月的用藥治療和觀察。在院時以家庭為中心的護理，可讓家長適應(yīng)并深入患兒正確的術(shù)后護理，尤其是指導其實踐口服藥的喂服和基本病情觀察。由于目前很多口服藥尚未開發(fā)兒童制劑，而嬰幼兒的用藥量需嚴格按照體重計算，因此教會家長出院后居家的給藥護理顯得尤為重要。給患兒家長留下電話號碼，便于其隨時聯(lián)系。

3.3.4 對瀕臨死亡的患兒及家長進行全方位關(guān)懷

3.3.4.1 配合醫(yī)師主動與家長溝通，尊重其選擇 患兒手術(shù)后常規(guī)入ICU監(jiān)護。手術(shù)前除了醫(yī)師向家長進行術(shù)前談話時談到“死亡”外，我們一般不進行死亡教育，避免增加心理負擔?；純簽l死期間，家長承受著比患兒更大的痛苦。此時，注重傾聽家長的感受和訴說，尊重家長的選擇，并酌情提供家長撫摸患兒的機會。

3.3.4.2 給家長進行心理和行為支持 當家長得知患兒病情危重后，護理人員應(yīng)對家長的過激情緒表示充分的理解，主動安慰，為家長提供休息、哭泣的場所，防止傷心過度發(fā)生意外，同時避免影響同室患兒及家長。必要時給予陪同。

3.3.4.3 對瀕臨死亡的患兒進行全方位臨終關(guān)懷 對患兒實行臨終關(guān)懷的內(nèi)容主要是在不增加患兒痛苦的基礎(chǔ)上維持患兒生命，減少創(chuàng)傷，如維持呼吸機、臨時心臟起搏器繼續(xù)工作，保持合適的體溫等，減輕患兒的痛苦。當生命結(jié)束，醫(yī)護人員按照家長的意愿給患兒穿著衣物。

3.3.5 對病區(qū)護士的心理支持 值班護士(或重癥監(jiān)護室護士)的壓力通常來源于多方面，其中緊急搶救和面對死亡所產(chǎn)生的壓力是不可忽略的一大因素［2］。對她們予以資源補給及心理支持是保障護士身體健康、精神飽滿的重要策略。當我們評估到患兒危重、隨時有搶救可能時，即啟動搶救應(yīng)急預案。尤其是值班時間，啟動二線護士值班制度，以便搶救。

3.3.6 與醫(yī)師隨時溝通診療計劃與動向，做好各項善后工作，防止糾紛 患兒及其家長對醫(yī)務(wù)工作者期望值過高是醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因之一［3］。所以，當患兒被宣告生命結(jié)束后，在安撫好家長的同時，在合適的時機提出協(xié)助結(jié)賬事宜，及時解除醫(yī)療關(guān)系。費用方面給予盡可能的援助，尤其是欠費的情況下，寧少收而勿多收，有利于提高家長結(jié)賬的主觀能動性。夜間或節(jié)假日則通過多方協(xié)調(diào)，為及時結(jié)賬開通綠色通道，確保家長順利、快捷結(jié)賬，預防醫(yī)療糾紛。

4 討論

嬰幼兒先心病因為手術(shù)風險存在的必然性而成為小兒心臟外科高度重視的護理對象。伴隨高危甚至瀕死現(xiàn)象的患兒而產(chǎn)生的一系列問題，無論對于患兒、家長及其周圍的人群，還是醫(yī)護人員，都將帶來一定的負面影響。護理管理人員通過對重點人群有計劃、有組織地加強對重點環(huán)節(jié)的識別、護理和管理，增強護患雙方的信任感，防范和規(guī)避風險，對維護護患雙方的利益、和諧護患關(guān)系具有積極的意義。

開展以家庭為中心的護理，讓家長參與住院期間部分基礎(chǔ)護理，可以維持家庭功能，促進家長及患兒的術(shù)后適應(yīng)與康復。給予詳細的出院指導，可延續(xù)患兒出院后的康復護理及整體性護理。將護理工作向家庭、社區(qū)延伸，縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源，同時為探索建立嬰幼兒先心病長期護理服務(wù)體系打下基礎(chǔ)［4］。

［1］董念國，史嘉瑋.嬰幼兒先天性心臟病外科治療現(xiàn)狀和進展［J］.臨床心血管病雜志，2010，26(8):561 －562.

［2］魏譽民，余 婷，謝鳳蘭，等.護士在護理臨終病人中的真實體驗［J］.中華護理雜志，2007，42(4):301 －304.

［3］劉 利.淺談醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因及防范措施［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2009，27(3):156 －157.

［4］衛(wèi)生部文件.中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011－2015年)［J］.中華護理雜志，2012，47(3):286 －288.