冷貴榮 秦秀珍

冷貴榮:女，本科，主管護(hù)師

肝癌患者行肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)(TACE)的目的是減輕患者的痛苦，延長(zhǎng)生命時(shí)間，該治療過程損傷小，痛苦少，可使腫瘤縮小，獲得手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。TACE雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但也會(huì)出現(xiàn)一系列的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，而在處理這些不良反應(yīng)及并發(fā)癥時(shí)護(hù)理工作起到了非常重要作用。筆者選取我院2011年1月～2012年1月278例肝癌患者，對(duì)其進(jìn)行精心的護(hù)理，達(dá)到了滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者278例，其中男220例，女58例。年齡35～78歲。主要臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、腹脹、消瘦，肝功能異常，甲胎蛋白(AFP)＞720 mg/ml，經(jīng)肝臟B超、CT檢查確診為肝癌。其中結(jié)節(jié)型101例，巨塊型130例，彌漫型47例。每例患者行介入治療最少1次，最多6次，每次治療間隔時(shí)間不等，根據(jù)病情一般為4周～3個(gè)月。

1.2 治療方法 患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒腹股溝區(qū)域皮膚，鋪無菌巾，局麻，在數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)監(jiān)視下，采用seldinger技術(shù)經(jīng)皮右側(cè)股動(dòng)脈穿刺成功后置入5 F動(dòng)脈鞘，根據(jù)血管情況選擇造影導(dǎo)管行肝動(dòng)脈造影，確定腫瘤供血?jiǎng)用}，注入化療藥物和栓塞劑，使化療藥物聚集于腫瘤內(nèi)，直接作用于腫瘤細(xì)胞，栓塞劑直接阻斷腫瘤的血液供應(yīng)，使癌細(xì)胞因缺血而發(fā)生壞死［1］。

1.3 常用藥物 常用化療藥物有注射奧沙利鉑、鹽酸吉西他濱、洛鉑、氟尿嘧啶、鹽酸表柔吡星、鹽酸吡柔吡星、順鉑等。常用栓塞劑有40%碘化油、明膠海綿顆粒。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理始終貫穿整個(gè)手術(shù)過程，有效的心理干預(yù)決定著患者的情緒取向，能增強(qiáng)其耐受力，以最佳狀態(tài)接受并平穩(wěn)渡過介入手術(shù)治療。作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)同情患者，理解患者的心理，根據(jù)不同患者年齡、性別、職業(yè)、文化程度及性格特點(diǎn)有針對(duì)性的進(jìn)行心理護(hù)理;術(shù)前向患者詳細(xì)介紹介入治療的原理、方法，使患者知道該療法具有微創(chuàng)、安全、不破壞解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的特點(diǎn)［2］，同時(shí)介紹同類患者手術(shù)成功的經(jīng)驗(yàn)及情況，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，降低患者恐懼及焦慮的心理應(yīng)激反應(yīng)，積極配合治療;術(shù)中密切觀察患者的心理變化，適時(shí)的關(guān)切詢問，主動(dòng)關(guān)心體貼和了解患者心理活動(dòng)及需要;根據(jù)情況可幫患者按壓太陽穴、輕輕拍肩或握患者的手，讓患者感受到護(hù)士的溫暖，或適時(shí)給予患者鼓勵(lì)、表揚(yáng)，以增加其信心，使其積極主動(dòng)配合治療。

2.2 常規(guī)護(hù)理 密切觀察患者的面色、神志、呼吸、脈搏、血壓及血氧飽和度的變化，認(rèn)真傾聽患者的主訴，注意有無造影劑過敏及藥物毒副作用［3］，如有不適，積極配合處理;準(zhǔn)備好各種搶救藥品與物品，以備急用;詳細(xì)記錄患者術(shù)中生命體征、術(shù)中不良反應(yīng)及處理措施、用藥情況;手術(shù)過程中播放舒緩的輕音樂，現(xiàn)代科學(xué)研究和許多實(shí)驗(yàn)證明［4］，音樂療法能使患者精神放松、心情舒緩，消除緊張、焦慮、恐懼、憂郁等不良情緒，產(chǎn)生一系列正性身心效應(yīng)，減少應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生。

2.3 常見不良反應(yīng)的護(hù)理

2.3.1 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理 術(shù)中大量應(yīng)用化療藥物，其毒副作用損害胃黏膜;也由于術(shù)中推注高濃度化療藥物引起胃腸道的應(yīng)激反應(yīng);還可因栓塞綜合征所致，出現(xiàn)惡心、嘔吐現(xiàn)象。為預(yù)防胃腸道癥狀的出現(xiàn)，常規(guī)泵入化療藥前經(jīng)動(dòng)脈給予鹽酸托烷斯瓊5 mg、地塞米松5 mg，控制泵藥速度不宜過快，安慰患者以放松緊張情緒，告訴患者這是化療藥物不良反應(yīng)，不必恐慌，用藥后可慢慢緩解;告訴患者深呼吸的要領(lǐng)，囑其進(jìn)行深呼吸有助于減輕癥狀;如出現(xiàn)嘔吐，囑患者頭偏向一側(cè)，以免誤吸引起嗆咳或窒息，可用拇指按壓患者內(nèi)關(guān)穴止吐，并在患者的口角部墊干凈的布類及時(shí)清理嘔吐物;注意觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色、量并做好記錄。

2.3.2 疼痛的護(hù)理干預(yù) 據(jù)報(bào)道，栓塞是引發(fā)疼痛的主要因素，栓塞后疼痛的發(fā)生率可達(dá)77.13%［5］，疼痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及介入效果，對(duì)疼痛控制的滿意程度直接影響著患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)［6］，而且患者對(duì)疼痛感受程度也決定患者是否有信心進(jìn)行下一次的介入治療，因此對(duì)疼痛的觀察、處理及護(hù)理極為重要。手術(shù)室護(hù)士首先要與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系及溝通氛圍，這些是穩(wěn)定、舒緩患者情緒，減輕心理壓力的良好方法，同時(shí)對(duì)于緩解疼痛也能起到非常重要的作用［7］;其次告訴患者疼痛是因?yàn)樗ㄈ竽[瘤組織缺血壞死所致，疼痛的程度與疾病病情輕重?zé)o關(guān)，與栓塞的范圍有關(guān)，也與腫瘤的供血情況有關(guān)，一般4～6 h可慢慢緩解，因此安慰患者，囑其行深呼吸以減輕緊張、恐懼心理，密切觀察患者對(duì)疼痛的反應(yīng)，一般不做特殊處理，疼痛較重時(shí)肌內(nèi)注射鹽酸丁丙諾啡0.15 mg，對(duì)疼痛特別敏感的患者栓塞前30 min予以鎮(zhèn)痛劑止痛或者栓塞前經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入2%利多卡因10 ml或請(qǐng)麻醉科醫(yī)師協(xié)助予以靜脈復(fù)合麻醉，消除患者對(duì)介入栓塞治療的恐懼，栓塞的同時(shí)應(yīng)予氧氣吸入2～4 L/min，也能緩解肝細(xì)胞因缺氧而引起的肝區(qū)疼痛。

2.3.3 肺動(dòng)脈栓塞 碘化油、明膠海綿等可通過動(dòng)靜脈瘺流入肺動(dòng)脈引起異位栓塞。術(shù)中護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、生命特征、血氧飽和度，若有憋氣、胸悶等不適，應(yīng)立即給予氧氣吸入、半坐臥位、限制活動(dòng)、積極處理。

2.3.4 穿刺部位局部出血及血腫 肝硬化合并脾功能亢進(jìn)患者肝臟合成凝血因子減少，血小板降低，術(shù)后易造成局部出血、滲血，手術(shù)結(jié)束拔除導(dǎo)管鞘要壓迫穿刺點(diǎn)10～15 min，然后用彈力繃帶+字形加壓包扎，防止穿刺口包扎松動(dòng)移位，發(fā)現(xiàn)出血及血腫應(yīng)立即處理。囑患者術(shù)后平臥24 h，術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)6 h，穿刺部位沙袋壓迫6 h，為防止包扎過緊或動(dòng)脈血栓形成，應(yīng)加強(qiáng)觀察術(shù)側(cè)肢體遠(yuǎn)端皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及患者的自我感覺，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并積極處理，患者臥床期間，可囑其家屬按摩術(shù)肢膝關(guān)節(jié)以下腿部，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止血栓形成。

2.4 飲食護(hù)理 囑患者4～6 h進(jìn)易消化流質(zhì)飲食，少食多餐，防止嘔吐，24 h后給予清淡易消化的高蛋白質(zhì)、多維生素、低脂飲食，以軟和稀為主，禁食油煎和辛辣等刺激性食物，多飲用溫水，以利造影劑排除和減輕化療藥的毒副作用。

2.5 健康宣教 囑患者注意休息，生活規(guī)律，保證充足的睡眠，適當(dāng)體育鍛煉，如慢跑、散步等;保持開朗、愉快的心情，以維持機(jī)體良好的免疫狀態(tài)，積極配合治療。術(shù)后1周、1個(gè)月均復(fù)查AFP、肝功能、B超或CT，發(fā)現(xiàn)新病灶及時(shí)處理，強(qiáng)調(diào)復(fù)診的重要性。

2.6 一般護(hù)理 術(shù)畢，患者一般情況穩(wěn)定后護(hù)送回病房并與病房護(hù)士做好交接班工作，詳細(xì)介紹術(shù)中用藥及栓塞情況，繼續(xù)觀察患者不良反應(yīng)及栓塞綜合征，穿刺部位有無出血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及遠(yuǎn)端肢體的皮溫、色澤和患者的自我感覺。

3 小結(jié)

原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移癌是人類常見的惡性腫瘤之一［8］，嚴(yán)重危害著人類的健康，一般發(fā)現(xiàn)多屬中晚期。肝癌的發(fā)生原因與乙肝病毒、黃曲霉素、飲水、肝硬化、酒精有密切關(guān)系，而有學(xué)者認(rèn)為［9］，心理因素與肝癌的發(fā)生、發(fā)展及患者的生存期密切相關(guān)，因此對(duì)患者實(shí)施有效的心理干預(yù)具有重要意義。TACE是治療肝癌的一項(xiàng)新型微創(chuàng)手術(shù)，它通過阻斷肝腫瘤的營(yíng)養(yǎng)供血，引起腫瘤細(xì)胞死亡。由于40%碘化油可長(zhǎng)期選擇性滯留于腫瘤血管床內(nèi)，其長(zhǎng)期持久的栓塞作用，造成腫瘤組織缺血壞死，同時(shí)采用抗癌藥與碘化油混合乳劑進(jìn)行栓塞，藥物作用可以在腫瘤局部長(zhǎng)期緩慢釋放，具有延長(zhǎng)和增強(qiáng)抗癌藥物的作用。此項(xiàng)技術(shù)已普及在肝癌的非手術(shù)治療中，它不僅可延長(zhǎng)患者的生存期，而且提高了患者的生存質(zhì)量，我院278例患者術(shù)后總有效率達(dá)到71.2%，術(shù)后癥狀改善，AFP下降，瘤體縮小。在介入手術(shù)治療過程中嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)和患者有效溝通，使患者從心理上能夠平靜的接受并積極配合治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，時(shí)刻讓患者有安全感，降低患者恐懼及焦慮的心理應(yīng)激反應(yīng)，有效的保障介入治療的順利進(jìn)行;做好飲食和健康知識(shí)宣教，達(dá)到預(yù)期的手術(shù)治療目的及效果，本組對(duì)278例肝癌患者介入手術(shù)治療的護(hù)理，證實(shí)了護(hù)理工作對(duì)手術(shù)的成功起著重要的作用。

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