徐艾槐

程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是指以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計劃和目標并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜方法，是目前臨床上掌握鎮(zhèn)靜不足與鎮(zhèn)靜過度間平衡的理想策略［1］。具體為由醫(yī)師根據(jù)患者的病情制定目標鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分，并給予負荷量預期達到目標評分值，之后由護士定時評估患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分，并根據(jù)其評分調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的劑量，以期達到和維持目標評分值。根據(jù)我科現(xiàn)狀，也將程序管理納入我科重癥患者當中，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2011年12月重癥監(jiān)護室機械通氣患者85例，男43例，女42例。年齡24～82歲，平均62歲。膿毒癥25例，急性肺損傷22例，慢性阻塞性肺疾病24例，出血性休克6例，心源性休克8例。

1.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法 實施 ABCDE Bundle［2，3］的各項措施，合理調(diào)配人力資源。成立包括醫(yī)師、呼吸治療師及護士的循證小組，小組成員經(jīng)統(tǒng)一培訓，具體分工如下:每日喚醒由護士實施并評價;效果評價由醫(yī)師、呼吸治療師及護士共同完成;鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及譫妄治療的藥物醫(yī)囑由醫(yī)師開具;譫妄評估由2名護士分別完成，若為陽性，由醫(yī)師進行鑒別診斷。

2 護理措施

2.1 循證支持 中華醫(yī)學會重癥分會在《重癥加強治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指南》中建議:中短期的鎮(zhèn)靜(＜7d)可選用咪達唑侖;對血流動力學穩(wěn)定患者，應(yīng)首先考慮選擇嗎啡鎮(zhèn)痛［4］?；谘C醫(yī)學的建議，本組患者選用鹽酸嗎啡注射液和咪達唑侖注射液作為鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用方法:首先給予負荷劑量以達到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的目標，鎮(zhèn)痛目標為數(shù)字評分法小于3分，鎮(zhèn)靜目標為Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分0分，然后通過個體化原則和患者的公斤體重微泵持續(xù)靜脈泵入。本次藥品鹽酸嗎啡的負荷量是0.05 mg/kg，在5 min以上注入，后以1～5 mg/h維持;咪達唑侖的負荷劑量為0.03～0.30 mg/kg，維持劑量為0.04 ～0.20 mg·kg－1·h－1［4］。當患者在給予負荷劑量時出現(xiàn)自主呼吸抑制，遂將呼吸機由壓力支持通氣模式切換為壓力控制通氣模式，待自主呼吸恢復后改回原模式。當患者出現(xiàn)血壓一過性下降，使用微量泵靜脈注射重酒石酸間羥胺注射液 0.02 ～ 0.08 mg·kg－1·h－1，0.5～2 h后逐漸撤銷。

2.2 每日喚醒護理 保持環(huán)境安靜，促進睡眠。每日喚醒和呼吸同步:每日9∶00暫時停止所有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物輸注，直至患者清醒并能正確回答至少3～4個簡單問題，加強溝通如介紹環(huán)境、告知時間、解釋病情等?；蛘呋颊呱w征有明顯變化如出現(xiàn)血壓升高、脈搏加快，逐漸表現(xiàn)出不適或躁動，即達到喚醒目的［5］。然后重新給予小劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物并滴定至目標鎮(zhèn)靜水平。意識水平及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度的評估監(jiān)測每2 h評估1次，并根據(jù)個體化原則，及時調(diào)整藥物劑量。

2.3 并發(fā)癥譫妄的觀察 譫妄在重癥機械通氣患者中的發(fā)生率高達60% ～80%［6］，而且，由于缺乏有效監(jiān)測，75%的譫妄不能被識別。譫妄是重癥患者認知功能損害和死亡的獨立預測因素，為避免因鎮(zhèn)靜劑濫用導致譫妄發(fā)生，應(yīng)首先識別疼痛的原因，在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上再進行鎮(zhèn)靜治療。這樣能減少鎮(zhèn)靜藥物的劑量，降低譫妄的發(fā)生率。譫妄管理最重要的一步就是通過信效度高的評估工具，評估譫妄的原因和對癥治療。若為躁動型譫妄，則使用氟哌啶醇治療，同時密切監(jiān)測心電圖變化。

2.4 臟器功能評估監(jiān)測 嚴密監(jiān)測心率、心律、血壓、中心靜脈壓、呼吸頻率、節(jié)律、經(jīng)皮血氧飽和度、潮氣量等，防止呼吸抑制或血流動力學不穩(wěn)，尤其給予負荷劑量時［7］;送檢血生化、凝血標本，以監(jiān)測評估肝、腎及凝血功能等;評估患者肌力;觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等胃腸道功能障礙。

3 結(jié)果

本組85例患者中，66例病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)他科或轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療，11例自動出院，8例死亡。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效滿意。

4 討論

ICU的重癥患者，尤其是機械通氣患者，處于強烈的應(yīng)激環(huán)境之中，由于自身疾病嚴重，各種有創(chuàng)診治操作以及氣管插管等隱匿性疼痛，加之對未來命運的擔憂，床上約束、燈光長明、機器噪聲及睡眠剝奪等不良環(huán)境因素導致患者生活質(zhì)量嚴重下降。有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施能減輕這些患者的痛苦，提高生命質(zhì)量。因此國內(nèi)外指南均推薦鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療作為ICU的常規(guī)治療［8］。

程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作為一種過程管理模式，體現(xiàn)了危重癥醫(yī)療質(zhì)量管理理念，規(guī)范了我們的護理行為和工作流程，有計劃科學系統(tǒng)地完成各項護理任務(wù)，提高了護士素質(zhì)，提升了護理質(zhì)量。減輕了危重癥患者的痛苦，最大程度地提高了患者的生命質(zhì)量。

［1］李孝錦，康 焰.重癥監(jiān)護病房病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松策略［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2005，4(2):154 －157，161.

［2］Pandharipande P，Banerjee A，McGrane S，et al.Liberation and animation for ventilated ICU patients:the ABCDE bundle for the back － end of critical care［J］.Crit Care，2010，14(3):157.

［3］Morandi A，Brummel NE，Ely EW.Sedation，delirium and mechanical ventilation:the ＇ABCDE＇approach［J］.Curr Opini Crit Care，2011，17(1):43 －49.

［4］中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療(2006)［J］.中國實用外科雜志，2006，26(12):893－901.

［5］徐玨華，徐彩娟.56例鎮(zhèn)靜患者每日行喚醒療法的護理［J］.護理與康復，2009，8(8):692 －693.

［6］張 慧.護理程序在長期機械通氣合并ICU譫妄患者中的應(yīng)用［J］.南通大學學報，2010，30(6):494 －495.

［7］蘭美娟，金小娟.98例高齡機械通氣患者持續(xù)鎮(zhèn)靜過程的監(jiān)測與護理［J］.護理與康復，2008，7(3):201 －202.

［8］Jacobi J，F(xiàn)raser GL，Coursin DB，et al.Clinical practice guideline for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult［J］.Crit Care Med，2002，30(1):119 － 141.