何麗娜，黃美麗

（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

口、咽部感染經頸部間隙下行引起的縱隔化膿性炎癥稱為下行性壞死性縱隔炎（descending necrotizing mediastinitis，DNM），是臨床上較為少見的一種縱隔感染，以中年男性患者居多［1］。第三鰓裂瘺管是臨床上較少見的先天性發(fā)育畸形，由于其內口位于梨狀窩，易繼發(fā)感染而形成頸深部膿腫，并可反復發(fā)作［2］。2010年5月，本院耳鼻咽喉科為1例第三鰓裂瘺管感染導致下行性壞死性縱隔炎患者行經頸部切口頸部及縱隔膿腫切開引流術，現將術后護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，34歲。因咽痛、發(fā)熱1周來本院就診。1周前無明顯誘因出現咽痛，吞咽時加重，稍感呼吸不暢，伴中度發(fā)熱，咯黃綠色膿性分泌物，感吞咽困難；4d前至當地醫(yī)院就診，按急性咽炎行抗炎治療無好轉，后出現呼吸不暢加重，伴胸痛、背痛，來本院就診，予住院治療。入院檢查：體溫38.6°C，脈搏101次／min，呼吸22次／min，血壓124／75mmHg；頸部及面部未捫及腫物，左頸部輕壓痛2分，牙齒和扁桃體未見明顯感染征象；實驗室檢查：白細胞17×109／L，N 91.5%，血沉64 mm／h；纖維喉鏡檢查發(fā)現下咽部充血、雙側梨狀窩積液；食管鋇餐造影檢查顯示左側梨狀窩竇道形成；頸胸部增強CT 掃描顯示縱隔膿腫及頸部積氣。診斷：繼發(fā)于第三鰓裂瘺管感染的下行性壞死性縱隔炎。急診入手術室行經頸部切口頸部、縱隔引流術，術中發(fā)現頸部及縱隔內大量膿性分泌物，膿腔巨大，同時行食管鏡檢查，發(fā)現竇道內瘺口位于左側梨狀窩后外側，術中用等滲鹽水及慶大霉素反復沖洗，在縱隔膿腔內放置沖洗管、引流管各1根，在頸部膿腔內放置引流管1根。術后將患者送至ICU，每日行縱隔內等滲鹽水灌洗、負壓持續(xù)吸引，同時行抗感染、鼻飼管營養(yǎng)支持治療。術后第1天，患者體溫36.7°C，血白細胞計數10×109／L，N 86.5%；術后第3 天，復查CT 顯示縱隔膿腫明顯縮小，轉回耳鼻咽喉科病房繼續(xù)治療；術后第13 天，胸部CT 掃描顯示縱隔膿腫完全消失，拔除沖洗管和引流管；術后第20 天，行二期手術切除瘺管，觀察1周后患者痊愈出院。

2 術后護理

2.1 膿腔引流及灌洗護理

2.1.1 引流護理 膿腔切開引流，不僅可以排出膿液，而且可減輕組織壓力，防止炎癥擴散、軟組織壞死及呼吸道梗阻［3］；徹底開放切口可以消除厭氧菌生存和繁殖的環(huán)境［4］。因此，做好術后引流護理對感染有效控制至關重要。頸部及縱隔引流管接墻式負壓，予持續(xù)低負壓吸引，負壓維持在合適范圍，負壓過大易使引流管吸閉，組織液被大量吸引出體外，影響局部血液循環(huán)，可導致局部組織壞死、創(chuàng)口愈合不良等嚴重后果，負壓過小則不能起到引流的作用，導致灌洗液滯留，不利于感染的控制，一般負壓維持在5～10kPa，在此范圍內可以根據引流液量及性狀作相應調整［5］，保持負壓球處于完全吸癟狀態(tài)，當頸部引流液突然增多懷疑有出血傾向或縱隔沖洗管正在大量沖洗時要加大負壓值；沖洗過程中定時監(jiān)測，調節(jié)負壓；安置患者半臥位或坐位休息，以利于利用負壓吸引出縱隔腔底部的膿液；保持引流管通暢，防止引流管堵塞或扭曲，翻身或搬動患者時防引流管脫落［6］；每4 h擠壓引流管；每2h評估引流管的固定情況，除用縫線固定于胸壁外，應用膠布將引流管固定于胸壁皮膚，不可固定于床上，以防翻身、活動、搬動時牽拉而脫出；向患者及家屬講解引流管相關知識、注意事項，以取得配合［7］；每2h巡視病房，觀察引流管的固定及負壓是否有效，嚴格床邊交接班，并做好記錄。本例患者未發(fā)生引流管堵塞或引流不暢現象，為有效控制感染提供先決條件。

2.1.2 灌洗護理 患者由ICU 回病房后每6h行等滲鹽水縱隔膿腔灌洗1次，控制灌注液的溫度在37℃左右、速度10～20ml／min［8］，患者出現胸悶、呼吸不暢、心跳減慢可因灌注溫度過熱、過冷或灌洗速度過快引起；保持灌入量及引流量基本平衡，發(fā)現引流液明顯少于灌注液，說明灌注液滯留于縱隔內，可予調整引流管位置、調節(jié)負壓、擠壓引流管或用等滲鹽水沖洗引流管，以保持引流通暢；術中按醫(yī)囑做膿腔分泌物培養(yǎng)和藥物敏感試驗，選擇有效灌注液及抗生素。本例患者回病房后第1 天發(fā)生灌注量與引流量不平衡，是因為組織碎片堵塞引流管引起，用等滲鹽水沖洗引流管后有絮狀物引出，后均通暢。

2.2 病情觀察 頸深部感染的嚴重并發(fā)癥為頸動脈鞘感染，可致頸內動脈壁糜爛，引起大出血；膿腫向縱隔及胸腔蔓延會引起患者呼吸困難、胸悶、心率加快、血氧飽和度降低，并出現中毒性休克癥狀，同時也會引起縱隔血管壁糜爛而引起大出血［9］。術后給予心電監(jiān)護，監(jiān)測SpO2，注意生命體征變化；及時復查血常規(guī)及超敏C 反應蛋白，當心率＞90次／min、呼吸＞20次／min，白細胞計數＞12×109／L或＜4×109／L，表明患者發(fā)生全身炎癥反應綜合征，報告醫(yī)生，嚴格記錄24h出入量，維持水、電解質及酸堿平衡；嚴密觀察患者的引流液培養(yǎng)結果及尿量變化，如出現引流液陽性培養(yǎng)結果、血壓降低（SBP＜90 mmHg，或MAP＜60mmHg，或SBP較基礎血壓下降＞40mmHg）、尿量減少、意識改變等癥狀，警惕膿毒癥、膿毒血癥、重度膿毒癥甚至感染性休克的發(fā)生，立即配合醫(yī)生積極治療。本例患者術后生命體征平穩(wěn)，經手術及術后的治療護理，感染得到有效控制。

2.3 抗感染治療實施 本例患者術前已使用多種抗生素抗感染，術中膿液標本培養(yǎng)結果陰性，術后遵醫(yī)囑聯(lián)合足量抗生素控制感染，使用帕尼培南倍他米隆針0.5g每8h靜脈滴注1次、萬古霉素針1.0g每12h靜脈滴注1次和替硝唑針0.8g靜脈滴注1 次／d，用藥過程觀察患者生命體征變化。經治療，患者術后體溫及白細胞計數均處于正常范圍，膿液日趨減少，直至完全消失，為切除頸部第三鰓裂瘺管做好準備。

2.4 心理護理 本例患者病情危重，疾病較罕見，患者感到生存希望渺茫，求治心理迫切又信心不足，因此出現焦慮、抑郁情緒。醫(yī)護人員開導患者，激發(fā)其內在潛力，把提高生存質量作為激勵目標，同時，做好家屬的思想工作，講明家屬支持對患者疾病的治療和康復是非常重要的，并表達本院醫(yī)護人員會盡全力救治；在治療和護理時，充分體現醫(yī)院的宗旨“給你真誠、信心和愛”，使患者及家屬共同樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極、主動地配合治療和護理。

2.5 營養(yǎng)支持 留置胃管，給予營養(yǎng)支持，每天保證2 000～2 500kcal的高營養(yǎng)腸內營養(yǎng)液（能全力）［10］，滿足每天能量需求，同時予靜脈補液支持治療。

3 小 結

第三鰓裂瘺管致下行性壞死性縱隔炎是一種罕見的縱隔感染，易引起更嚴重的并發(fā)癥，甚至威脅生命。護理重點為做好膿腔引流和灌洗護理，加強病情觀察，按醫(yī)囑實施抗感染治療及營養(yǎng)支持，做好心理護理，為擇期行二期手術切除第三鰓裂瘺管做好準備。

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