顧磊磊，葉志弘

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是由于甲狀旁腺本身病變引起的甲狀旁腺激素（PTH）合成與分泌過多而引起的鈣磷代謝失常［1］，主要表現(xiàn)為骨骼改變、泌尿系結(jié)石、高血鈣和低血磷等，癥狀嚴(yán)重者出現(xiàn)骨骼畸形和病理性骨折，外科手術(shù)是首選的治療方法［2］，病變腺體切除后血清鈣下降，表示手術(shù)成功［3］。甲狀旁腺癌是一種少見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，據(jù)報(bào)道我國的甲狀旁腺癌約占原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)總數(shù)的1%～3%。2011年9月，本院頭頸外科為1例原發(fā)性甲狀旁腺癌伴功能亢進(jìn)患者行手術(shù)治療，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男，53 歲，農(nóng)民，文盲。因胸廓變形、身長縮短伴腰背部酸痛3年余，于9月19日入住本院內(nèi)分泌科?；颊?年前開始出現(xiàn)胸廓畸形，向前后明顯凸出，進(jìn)行性加重，身高進(jìn)行性下降，3年來身高從175cm 降至140cm，體重下降15kg，現(xiàn)體重43kg，伴有腰背部酸痛、肢體乏力、睡眠欠佳，夜尿2～3次／晚，有時(shí)排尿控制力較差，平時(shí)無排尿困難亦無尿痛、肉眼血尿。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀旁腺素1 719ng／L、降鈣素44pg／ml、血鈣3.36mmol／L、血磷0.57mmol／L，甲狀腺BUS檢查顯示右頸下段約4.81cm×3.44cm 的低回聲團(tuán)，甲狀旁腺來源首先考慮。骨密度檢查顯示腰椎骨質(zhì)疏松伴退行性變、股骨嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。顱腦CT 檢查顯示顱骨骨質(zhì)改變，符合甲狀旁腺功能亢進(jìn)影像學(xué)表現(xiàn)。ECT 檢查顯示右葉甲狀腺外下方團(tuán)塊放射性增高灶，首先考慮甲狀旁腺腺瘤。初步診斷：甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，甲狀旁腺瘤，腰椎骨質(zhì)疏松伴退行性變，股骨嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。入院后予降鈣素針1次／d、呋塞米針2次／d。完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后轉(zhuǎn)入頭頸外科擬手術(shù)治療，9月24日在全麻下行小切口內(nèi)鏡輔助下右側(cè)甲狀旁腺瘤切除術(shù)＋右側(cè)喉返神經(jīng)解剖術(shù)，術(shù)中冰凍切片報(bào)告：甲狀旁腺腫瘤，性質(zhì)待定。術(shù)后予止血、抗感染、糾正低鈣等對(duì)癥處理及精心護(hù)理，10月1日，低鈣血癥已糾正，低鎂、低磷血癥仍存在，予帶藥出院。10月14號(hào)病理報(bào)告：右頸部甲狀旁腺腫瘤符合甲狀旁腺癌。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 長期高鈣血癥使患者出現(xiàn)胸廓畸形、身高縮短，又加上病程較長，長期誤診，癥狀得不到緩解，使患者出現(xiàn)悲觀、恐懼、緊張情緒，擔(dān)心疾病不能徹底治愈，對(duì)治療缺乏足夠的信心。護(hù)士主動(dòng)找家屬談話，了解患者家庭經(jīng)濟(jì)及支持情況，和家屬一起耐心傾聽患者傾訴，盡可能滿足患者的要求；護(hù)士和醫(yī)生利用科室術(shù)前宣教的PTT，圖文并茂地向患者及家屬講解疾病的病因、癥狀、治療方法及術(shù)后可能發(fā)生的情況，讓患者對(duì)疾病及治療有初步認(rèn)識(shí)，調(diào)整情緒狀態(tài)，積極配合治療及護(hù)理。

2.1.2 高鈣護(hù)理 當(dāng)血鈣濃度＞3.5mmol／L時(shí)，可出現(xiàn)高鈣危象，臨床表現(xiàn)為肌無力、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、精神錯(cuò)亂、不明原因的嗜睡、昏迷等，易并發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭、腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等并發(fā)癥［4］。本例患者血鈣在2.9～4.2mmol／L，未出現(xiàn)口干、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，遵醫(yī)囑給予降血鈣治療，密鈣息100IU 每12h皮下注射1次，每天靜脈補(bǔ)充百特氯化鈉2 000ml＋氯化鉀20ml，呋塞米20mg靜脈注射2次／d（禁用雙氫克尿噻，原因?yàn)槠淇梢鹧}上升）利尿，以促進(jìn)尿鈣排出而降低血鈣［5］；記錄24h尿量，每天監(jiān)測血鈣；鼓勵(lì)患者多飲水（3 000ml／d）。經(jīng)以上處理，患者術(shù)前1d血鈣為3.35mmol／L。

2.1.3 預(yù)防骨折護(hù)理 本例患者胸廓嚴(yán)重畸形，腰椎、股骨嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，有骨折可能。為患者營造安全的環(huán)境，移除病房內(nèi)潛在危險(xiǎn)的障礙物，呼叫器放在患者隨手可及的位置，保持病房地面干燥；患者穿防滑鞋，防止滑倒；要求患者臥床休息，盡量側(cè)臥位，臥氣墊床；要有家屬陪護(hù)，協(xié)助患者上下床，使用床欄，避免墜床；護(hù)士護(hù)理操作動(dòng)作輕柔，禁推、拖、拉，避免因外力造成患者骨折［4］；外出檢查時(shí)，搬動(dòng)輕緩［6］，發(fā)送調(diào)配部工人推輪椅接送并且要求家屬陪護(hù)。本例患者在住院期間未出現(xiàn)骨折。

2.1.4 飲食指導(dǎo) 進(jìn)食低鈣（100～150mg／d）飲食，全日禽肉含量≤150mg，盡量避免食入兔肉及豆、奶類制品，以減少鈣的攝入；營養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)患者血鈣情況，制定低鈣低脂飲食方案，要求患者遵從飲食醫(yī)囑。

2.1.5 保持大便通暢 由于高血鈣引起胃腸蠕動(dòng)減慢，易出現(xiàn)腹脹、便秘。鼓勵(lì)患者多飲水，多吃水果、蔬菜，順時(shí)針按摩腹部2次／d。本例患者未出現(xiàn)便秘。

2.1.6 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前晚22∶00后禁食，保證8h 睡眠，術(shù)晨更換手術(shù)衣，排空大小便。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察

2.2.1 呼吸困難和窒息 多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)，可因出血、喉頭水腫、痰液阻塞、喉返神經(jīng)損傷等引起，如搶救不及時(shí)可致死亡。由于本例患者手術(shù)范圍大，出現(xiàn)此并發(fā)癥的概率較大，因此，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征及切口滲血情況，詢問患者有無胸悶，出現(xiàn)胸悶，立即報(bào)告醫(yī)生，如確認(rèn)為切口出血，做好氣管切開或再次手術(shù)清除血腫準(zhǔn)備。本例患者未出現(xiàn)此并發(fā)癥。

2.2.2 低鈣血癥 由于術(shù)后甲狀旁腺功能不足及骨骼缺鈣，使大量鈣、磷回到骨骼中，導(dǎo)致低血鈣，血鈣下降的速度與患者骨骼脫鈣程度有關(guān)，脫鈣愈明顯，癥狀出現(xiàn)愈早，且愈厲害。遵醫(yī)囑予靜脈滴注5%葡萄糖250ml＋10%葡萄糖酸鈣10ml 1次／d，予高鈣、低磷、高纖維素飲食，如牛奶、豆制品、蝦、新鮮蔬菜及水果等，增加患者鈣的攝入［7］，每天測血鈣，嚴(yán)密觀察血鈣水平及癥狀，了解患者有無口唇發(fā)麻、手足抽搐等情況。本例患者術(shù)后未出現(xiàn)手足及顏面部麻木、抽搐等癥狀。

2.2.3 神經(jīng)損傷 一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)聲音嘶啞，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲帶麻痹，引起失音、呼吸困難，甚至窒息，多需氣管切開［8］。喉上神經(jīng)損傷致使喉部黏膜感覺喪失，患者失去喉部的吞咽反射，進(jìn)食時(shí)，特別是飲水時(shí)易發(fā)生嗆咳、誤咽。本例患者術(shù)后回病房時(shí)，護(hù)理人員即與患者交流，未發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞；患者回病房6h后第1次進(jìn)食，協(xié)助患者坐起進(jìn)食溫涼半流質(zhì)，未發(fā)現(xiàn)飲水嗆咳、誤咽等情況。

2.3 出院指導(dǎo) 本例患者術(shù)前骨關(guān)節(jié)畸形明顯，術(shù)后恢復(fù)較慢，不可能痊愈，因此指導(dǎo)患者適當(dāng)體育活動(dòng)，注意防止骨折；出院后半個(gè)月門診復(fù)查，監(jiān)測血鈣水平。

3 小 結(jié)

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者行手術(shù)治療。術(shù)前做好心理護(hù)理，加強(qiáng)高鈣危象的觀察及處理、骨病護(hù)理，重視飲食宣教；術(shù)后重點(diǎn)觀察有無呼吸困難與窒息、低鈣血癥及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，采取相應(yīng)護(hù)理措施，同時(shí)重視飲食調(diào)整，以提高治療和護(hù)理效果。

［1］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.5 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：777.

［2］黃炯，汪月忠.31例甲狀旁腺腺瘤患者的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（2）：125.

［3］吳淑文，王思深.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)并發(fā)癥的預(yù)防［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2001，16（3）：161－162.

［4］向艷霞，馬清涌，閆利英，等.甲狀旁腺危象的診斷和治療：附4例報(bào)告［J］.中國實(shí)用外科雜志，2009，29（3）：256－258.

［5］陸艷.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥手術(shù)前后的觀察及護(hù)理干預(yù)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20（12）：1102－1103.

［6］王影，陳梅，賈玉華.骨型甲狀旁腺癌伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)1例圍手術(shù)期護(hù)理［J］.蚌埠醫(yī) 學(xué) 院學(xué)報(bào)，2012，37（11）：1387－1388.

［7］顧磊磊，宮曉艷.小切口內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)病人的宣教［J］.中國現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，（9）：78.

［8］曹偉新，李樂之.外產(chǎn)護(hù)理學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：182.