鄭文美，周大春，陳肖敏

（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

1993年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）作了如下定義：困難氣道是指經(jīng)過常規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師管理下患者發(fā)生面罩通氣和／或氣管插管困難；面罩通氣困難是指在面罩下給予純氧和正壓通氣過程中出現(xiàn)通氣不足，使麻醉前脈搏氧飽和度（SpO2）＞90%的患者無法維持SpO290%以上；喉鏡暴露困難是在常規(guī)喉鏡下無法看到聲門的任何一部分；氣管插管困難為常規(guī)喉鏡下插管時間大于10min或嘗試3次以上插管失敗者［1］。臨床上將氣道先天性或后天性異常引起的氣管插管失敗病例，統(tǒng)稱為氣管插管困難癥患者（簡稱困難插管患者），導致氣管插管失敗的發(fā)生率為1∶2 303［2］。麻醉誘導后自主呼吸消失如果有面罩通氣困難或施行面罩通氣無效時，患者可迅速面臨低氧血癥和高碳酸血癥危險，嚴重者可引起麻醉死亡［2］。2012年3月至6月，本院麻醉恢復室（PACU）收治23例留管的重度困難氣道插管全麻患者，現(xiàn)將麻醉恢復期護理報告如下。

1 臨床資料

本組23例，男14例，女9例；年齡32～65歲；體重56～95kg；均為全身麻醉手術(shù)后保留氣管插管進入PACU的患者，快速誘導麻醉后常規(guī)喉鏡下插管時間 ＞10min 14例（4例阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，5例甲狀腺腫大壓迫氣管，頸椎手術(shù)5例），常規(guī)喉鏡下插管嘗試3次以上插管失敗經(jīng)換成可視喉鏡后插管成功8例（莖突截斷1例、耳前漏管切除術(shù)1例、聲帶息肉摘除2例、腹腔鏡下膽囊切除3例、膀胱全切1例），另1例擬行十二指腸間質(zhì)瘤切除術(shù)的患者因口腔畸形、牙齒殘缺不全Ⅲ度以上張口困難，快速誘導麻醉后常規(guī)喉鏡下插管失敗，換成可視喉鏡插管仍失敗，最終改用經(jīng)纖支鏡引導鼻插管成功；經(jīng)分析插管時普通喉鏡下聲門顯露均為Ⅲ～Ⅳ級［3］；11例合并托下頜維持面罩通氣困難；患者在PACU觀察時間90～360min，病情穩(wěn)定后安全送返病房。

2 護 理

重度困難氣道患者設(shè)專人護理，床旁掛醒目紅色字體 “困難氣道”標識牌，以提醒所有醫(yī)護人員該患者為困難氣道，拔管時必須慎重。

2.1 應用呼吸機管理 患者入PACU立即予呼吸機IPPV模式支持通氣，根據(jù)患者身高、體重設(shè)置呼吸機參數(shù)，潮氣量（VT）10ml／kg左右，呼吸頻率（F）8～12次／min，吸呼時比＝1∶1.9，給氧濃度30%～70%不等。呼吸機通氣期間保持呼吸道通暢，及時吸凈口腔和氣管導管內(nèi)的分泌物，加強巡視，避免呼吸機管道受牽拉、折疊、扭曲，保證呼吸機管道與氣管導管銜接牢固，并留有足夠長度。本組2例管道牽拉過緊，患者嗆咳時與氣管導管脫開，7例躁動時氣管導管折曲，均被及時發(fā)現(xiàn)和處理，未引起患者低氧；6例清醒過程中出現(xiàn)躁動，立即報告麻醉醫(yī)生，遵醫(yī)囑用哌替啶或丙泊芬鎮(zhèn)靜，防止躁動不安引起導管移位、喉頭水腫以及意外拔管，避免氣管導管過度牽拉、扭曲、對位不好引起肺不張［4］，5～15min后蘇醒，未再發(fā)生躁動，待自主呼吸恢復良好后拔管；5例呼吸機報警提示氣道壓力增高，查看發(fā)現(xiàn)痰液堵塞氣管導管，及時吸凈氣管導管內(nèi)痰液后報警停止。

2.2 撤機及脫機指征觀察 當患者自主呼吸恢復時，根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓（PCO2）調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，改為SIMV模式，在PACU當班麻醉醫(yī)生協(xié)助下將呼吸機輔助次數(shù)和氧濃度逐漸下調(diào)，呼吸頻率由12次／min調(diào)至4次／min，吸呼時比由1∶1.9調(diào)至1∶4；當PCO2＞50mmHg時，告知PACU當班麻醉醫(yī)生，增加輔助呼吸次數(shù)。監(jiān)測顯示患者自主呼吸恢復至13～15次／min、PCO237～42mmHg，觀察15min左右，將SIMV模式改為ASB模式直至脫機，護士評估患者達到撤機標準立即報告麻醉醫(yī)生，由麻醉主治醫(yī)生評估后撤機改用“T”管吸氧，8L／min，吸入氧濃度高，能避免CO2的重復吸入，此時呼吸機設(shè)為待機狀態(tài)備于床邊［4］。本組患者最快30min撤機及45min脫機。

2.3 嚴格掌握拔管指征 對待插管困難患者的拔管，必須持十分慎重的態(tài)度。因拔管后有可能再次出現(xiàn)呼吸困難而需要再次插管，將會遇到極度困難而導致生命危險。因此，拔管的原則是：自主呼吸完全恢復、逐步漸進、隨時能做到主動控制氣道［2］?；謴妥灾骱粑颊呓o予“T”管吸氧下SpO298%～100%、PCO237～40mmHg、呼吸頻率16～20次／min及血壓、心率略有上升，這些征象表示患者意識逐步清醒。此時，評估患者清醒程度，是否能配合護士指令，包括抬頭離開床面保持5s、雙手緊握護士手、雙腿分別抬高，同時觀察潮氣量＞500ml，患者能完全執(zhí)行指令后再觀察15min左右。接下來進行脫氧試驗，患者暫時停止吸氧10min左右，如未發(fā)生低氧血癥、各項指標均在正常范圍，并且患者不能耐受氣管導管，此時，通知麻醉醫(yī)生，由二喚麻醉醫(yī)生評估后考慮拔除氣管導管。

2.4 拔管后護理 在拔管前準備再次插管用物：插管箱7號、7.5號氣管導管，牙墊，口咽通氣道，喉罩，可視喉鏡，抽好肌松劑司可林100mg，必要時備氣管切開包；由PACU當班二喚麻醉醫(yī)生拔除氣管導管。拔管時，協(xié)助麻醉醫(yī)生先吸凈氣管導管頭端痰液，再吸凈口腔分泌物，抽凈氣囊氣體，麻醉醫(yī)生快速拔除氣管導管，再吸凈口腔分泌物，然后予面罩吸氧8L／min。拔管后，觀察患者意識、呼吸情況［6］，注意患者胸廓起伏、口唇顏色和SpO2變化，評估四肢肌力；安置患者半坐臥位，頭側(cè)向一邊、防止誤吸，背后墊一大枕頭，增加患者舒適度，同時有利于胸廓的擴張；鼓勵患者深呼吸、咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢。本組22例成功拔除氣管導管，未發(fā)生低氧血癥；1例口插管失敗經(jīng)鼻插管患者，麻醉醫(yī)生拔除氣管導管后患者能對答，插管側(cè)鼻腔有新鮮血液流出，拔管后5min SpO2降至51%，患者呼吸很弱，伴有口唇紫紺，且呼之不應，立即呼叫醫(yī)生，馬上托下頜但很難托起，麻醉醫(yī)生放置口咽通氣管后低氧改善不明顯，立即開放氣道，吸痰同時協(xié)助麻醉醫(yī)生用呼吸皮囊加壓給氧，SpO2逐漸上升至98%，在可視喉鏡引導下氣管導管插管成功，在麻醉醫(yī)生專注插管時，護士關(guān)注患者的通氣，因為保證通氣和氧合、防止低氧是關(guān)鍵［5］，患者二次插管后呼吸機支持通氣觀察157min后各項指標符合拔管指征，再次拔管后未發(fā)生低氧血癥，在PACU共觀察360min由麻醉醫(yī)生和護士送回病房。

3 小 結(jié)

插管困難患者術(shù)后帶管入PACU，要有專人護理，呼吸機通氣期間注意保持管道通暢，重視撤機及脫機指征的觀察，必須嚴格控制拔管指征，由二喚麻醉醫(yī)生拔管，拔管時準備好再次插管用物，有利于保證患者安全，促進患者盡快回普通病房繼續(xù)治療。

［1］呂嬌陽.麻醉中困難氣管插管的處理［J］.中國誤診學雜志，2007，7（5）：1948.

［2］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：880-881，928-935.

［3］J Koh LK，Kong CE，Yam PC.The modified cormaek lehane score for the grading of direct laryngoscopy：evaluation in the Asian population［J］.Anaesth Intensive Care，2002，30：48-51.

［4］鄭文美，祁海鷗，陳肖敏，等.108例全身麻醉留置雙腔氣管插管患者麻醉恢復期的護理［J］.中華護理雜志，2011，46（1）：39-41.

［5］陳靜湖，楊冬，鄧曉明.Bonfils纖維光導硬鏡用于正常和預測困難氣管插管患者的臨床評估［J］.臨床麻醉學雜志，2007；23（9）：770-771.

［6］葉小芬，陳麗釵，戴斌.頸椎后路手術(shù)后麻醉復蘇期間呼吸異常1例的護理［J］.護理與康復，2012，11（9）：899-900.