范菊芬，朱云霞，謝淑萍

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

食管癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，放療是食管癌的主要治療手段，放療后可使黏膜充血、水腫、潰瘍，影響患者進(jìn)食，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，可誘發(fā)糖尿病［1］。另外胸部放療后放射性肺炎是常見(jiàn)和潛在的并發(fā)癥，主要通過(guò)使用大劑量抗生素加腎上腺皮質(zhì)激素控制［2］，然而大劑量腎上腺皮質(zhì)激素是糖尿病的誘發(fā)因素［3］。因此食管癌合并糖尿病患者放療后并發(fā)放射性肺炎時(shí)血糖管理尤為重要。2011年6月至2012年6月，本院胸部放療科收治食管癌合并糖尿病患者38例，11例放療中及放療后1.0～1.5月出現(xiàn)放射性肺炎，現(xiàn)將血糖管理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，均為男性，年齡46～84歲，平均64歲；病理類(lèi)型：均為鱗癌；臨床分期：Ⅲa期8例，Ⅲb期3例；卡氏評(píng)分＞80分，無(wú)放療禁忌證，接受直線加速器放療；11例均在入院時(shí)已有糖尿病，符合世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，為Ⅱ型糖尿病，糖尿病史10年2例、5年5例、3年4例，口服降糖藥7例，使用中效胰島素注射4例，入院檢查空腹血糖8.2～9.3mmoL／L，平均8.6mmoL／L；放射性肺炎發(fā)生時(shí)間：放療中發(fā)生2例，放療結(jié)束后1個(gè)月發(fā)生5例，放療結(jié)束后1.5個(gè)月發(fā)生4例，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，肺部可聞及濕啰音或摩擦音，其中1例胸部CT顯示雙肺紋理增多，見(jiàn)多發(fā)透亮影，兩肺縱隔旁見(jiàn)條片狀影。

1.2 放射性肺炎治療方法 應(yīng)用舒普深1.5g靜脈滴注抗炎2次／d、甲潑尼龍40mg靜脈滴注1次／d，使用時(shí)間1～3周，其后逐漸減量，每周甲潑尼龍劑量遞減10～20mg；溴環(huán)己胺醇、痰熱清、糜蛋白酶化痰止咳。同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖變化對(duì)癥治療。

1.3 結(jié)果 9例血糖控制滿意；1例放療中血糖控制后仍過(guò)高，終止放療，根據(jù)醫(yī)囑逐漸減少甲潑尼龍劑量，患者血糖下降后出院；1例放療中口服降糖藥聯(lián)合胰島素微泵靜脈推注治療血糖控制滿意，放療結(jié)束出院后轉(zhuǎn)糖尿病專(zhuān)科就診，經(jīng)回訪血糖控制較好。

2 血糖管理

2.1 血糖監(jiān)測(cè) 血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病患者優(yōu)化管理的基礎(chǔ)，依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果制訂降糖治療方案，評(píng)價(jià)治療效果，并指導(dǎo)對(duì)治療方案的調(diào)整［4］?？焖傺莾x具有微量、微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確等特點(diǎn)，能客觀反映患者血糖水平。本組患者快速血糖測(cè)定由護(hù)士操作，監(jiān)測(cè)三餐前空腹血糖、三餐后2h血糖及睡前血糖。由于使用快速血糖儀測(cè)血糖時(shí)，患者能立即看到血糖結(jié)果，特別是對(duì)既往測(cè)量結(jié)果較高者，更是擔(dān)心此次測(cè)量值高，因此，使用快速血糖儀采血前對(duì)患者心理疏導(dǎo)，消除其緊張情緒，避免因過(guò)分緊張影響血糖控制。本組患者均能配合護(hù)士進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。

2.2 用藥護(hù)理

2.2.1 甲潑尼龍 甲潑尼龍是一種腎上腺糖皮質(zhì)激素，可降低炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，增加炎癥滲出的吸收，使放射性肺炎癥狀迅速緩解，早期使用可有效降低放射性肺炎的復(fù)發(fā)率，但能促進(jìn)糖原異生，減慢葡萄糖分解，減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，從而引起血糖升高［5］。使用甲潑尼龍時(shí)突然減量或停藥會(huì)導(dǎo)致肺損傷加重，因此不可突然停藥，要逐漸減量；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整胰島素用量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀高血糖；注意觀察用藥的副反應(yīng)，如面色潮紅、胃部不適、抵抗力下降等，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；用藥同時(shí)予抗酸劑和黏膜保護(hù)劑，以防激素誘發(fā)潰瘍出血。

2.2.2 降糖藥 根據(jù)降糖藥的作用特點(diǎn)，按時(shí)給患者用藥，并監(jiān)測(cè)血糖變化。

2.2.2.1 口服降糖藥 本組患者使用的口服降糖藥主要為格列齊特、二甲雙胍、阿卡波糖。嚴(yán)格把握用藥時(shí)間，如格列齊特飯前15～30min服用，二甲雙呱飯后即服用，阿卡波糖則是進(jìn)餐時(shí)服用，最好與第一口飯同時(shí)嚼服。本組1例口服降糖藥血糖難于控制，聯(lián)合胰島素微泵靜脈推注治療，血糖控制滿意，放療結(jié)束后轉(zhuǎn)入糖尿病專(zhuān)科門(mén)診治療；1例放療患者口服降糖藥控制血糖效果不理想，予停止放療，逐步減少激素用量，劑量減至20mg時(shí)，晨空腹血糖4.8～6.3mmol／L。

2.2.2.2 胰島素 胰島素主要經(jīng)皮下或靜脈注射。皮下注射時(shí)，抽藥前認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑，計(jì)算所需胰島素的劑量，可用刻度注射器抽取，注射時(shí)間準(zhǔn)確。使用胰島素微泵靜脈推注時(shí)，二人查看微泵的調(diào)節(jié)是否準(zhǔn)確，在微泵注射器上注明床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量；加強(qiáng)巡視，根據(jù)血糖變化及醫(yī)囑微調(diào)輸入速度，及時(shí)處理各種報(bào)警情況，確保微泵正常工作，對(duì)于微泵產(chǎn)生的報(bào)警聲音，對(duì)患者說(shuō)明和解釋?zhuān)苊饣颊咔榫w緊張。食管癌合并糖尿病患者，在放療期間由于進(jìn)食少，易發(fā)生低血糖，另外激素及胰島素的使用，均易發(fā)生低血糖，因此，將發(fā)生低血糖癥的表現(xiàn)向患者及家屬表述，如心悸、手抖、饑餓感、出汗、乏力等，讓患者及家屬能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)癥狀，并及時(shí)治療。本組4例患者采用胰島素皮下注射控制血糖，每天監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖值及時(shí)調(diào)整胰島素用量，以空腹血糖控制在7～8mmoL／L、餐后血糖控制在11.0 mmoL／L為宜；1例患者注射胰島素后發(fā)生過(guò)1次低血糖反應(yīng)，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)頭暈、心悸、出冷汗，查血糖3.2mmoL／L、立即注射50%葡萄糖40ml，癥狀改善。

2.3 飲食護(hù)理 飲食治療是用科學(xué)的方法，在保證飲食可口性、營(yíng)養(yǎng)性的前提下，盡量減少因飲食帶來(lái)的血糖升高［6］。食管癌合并糖尿病患者需調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)以控制血糖，在放療期間又需要足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，因此，既要注意高營(yíng)養(yǎng)，糾正低蛋白血癥，增加機(jī)體抵抗力，又不可攝糖過(guò)多。對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣教，充分利用食物模型，讓患者知道如何選擇食物［7］；某些患者對(duì)糖尿病飲食認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，認(rèn)為只要少吃或吃素就能控制血糖，為此告知患者少吃或吃素會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，影響血糖的控制，使其提高認(rèn)識(shí)；患者三餐均由本院營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)個(gè)體情況配置，每餐均有工作人員送至患者床邊，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)師每天了解患者用餐情況，根據(jù)醫(yī)囑每周監(jiān)測(cè)患者體重及白蛋白變化，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)餐的配置。本組患者放療過(guò)程中白蛋白檢測(cè)均在正常范圍，體重5例下降1kg、4例下降0.5kg、2例無(wú)變化。

2.4 健康教育 糖尿病作為一種常見(jiàn)的、難以治愈的慢性內(nèi)分泌代謝疾?。?］，治療過(guò)程漫長(zhǎng)。因此，對(duì)患者加強(qiáng)腫瘤、放射性肺炎及糖尿病的相關(guān)知識(shí)宣教，提高對(duì)疾病的認(rèn)知，消除不良情緒，保持情緒穩(wěn)定，避免過(guò)分緊張影響血糖控制；要求患者遵醫(yī)囑服藥，提高治療依從性，不可擅自停藥或減量，教會(huì)自測(cè)血糖、注射胰島素方法；合理飲食，同時(shí)教會(huì)患者在降糖治療期間如何防止低血糖反應(yīng)以及發(fā)生時(shí)應(yīng)采取的補(bǔ)救措施，要求家屬密切配合支持。

3 小 結(jié)

食管癌合并糖尿病患者放療后并發(fā)放射性肺炎時(shí)，血糖管理相對(duì)復(fù)雜。必須重視血糖監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)用藥護(hù)理、飲食護(hù)理，同時(shí)重視健康教育，使患者保持良好的心態(tài)，從而使患者血糖保持在正常參考值，既有利于放療順利進(jìn)行，又有利于放射性肺炎的治愈，獲得良好預(yù)后。

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