陳 芳，沈佩兒，邱旭仙

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層（isolated superior mesenteric artery dissection，ISMAD）是一種較少見的血管外科疾病［1］，是指不合并主動(dòng)脈夾層而單獨(dú)出現(xiàn)孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層，臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)腹痛，是一種極危重的急腹癥。2010年1月至2012年9月，本院血管外科收治ISMAD患者27例，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組27例，其中男24例、女3例；年齡33～80歲，平均年齡54.5歲；21例在無明顯誘因下出現(xiàn)急性上腹部或臍周持續(xù)性疼痛，6例在進(jìn)食后出現(xiàn)上腹部疼痛，其中7例伴有不同程度的腹瀉、惡心、嘔吐；7例伴有高血壓病，16例有吸煙史，9例有飲酒史；實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查排除胰腺炎、急性胃腸炎、胃腸道穿孔等常見病癥，最終通過多層CT血管成像（CTA）檢查明確ISMAD診斷。

1.2 治療及結(jié)果 27例患者中，19例行禁飲、禁食、抗凝、擴(kuò)血管保守治療后，16例腹痛癥狀緩解或消失，逐漸恢復(fù)普通飲食，3例經(jīng)保守治療無效出現(xiàn)腸壞死行小腸部分切除術(shù)，其中1例術(shù)后并發(fā)短腸綜合征經(jīng)腸外營養(yǎng)支持后好轉(zhuǎn)出院，其余2例均治愈出院；8例行腔內(nèi)裸支架植入術(shù)，術(shù)后1周左右出院。27例患者出院后均口服抗血小板藥物，隨訪1～33月，均未出現(xiàn)腹痛癥狀，無夾層動(dòng)脈瘤破裂。

2 護(hù) 理

2.1 保守治療護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者突然發(fā)病，腹痛劇烈且病情發(fā)展快，易出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒。與患者溝通，耐心、細(xì)致地向患者講解疾病的發(fā)病原因、治療過程、轉(zhuǎn)歸及需要注意的事項(xiàng)，使患者對(duì)疾病有全面了解，消除疑慮，能夠積極主動(dòng)以最佳狀態(tài)配合治療。

2.1.2 并發(fā)癥觀察及護(hù)理 ISMAD最嚴(yán)重的并發(fā)癥是夾層動(dòng)脈瘤破裂出血和腸道缺血壞死，臨床主要表現(xiàn)為腹痛加重、血壓下降、心率加快、腸鳴音消失、血便等。每30～60min監(jiān)測(cè)血壓、心率1次，使血壓控制在130／80mmHg左右，持續(xù)觀察5d，之后每天觀察3次；每天4次觀察患者腹痛部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀、腹部體征、腸鳴音、嘔吐物和肛門排氣、排便情況，在癥狀改善后，每天觀察2次，如腹痛由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性且劇烈難忍、血便伴腸鳴音減弱或消失，即考慮腸壞死，立即報(bào)告醫(yī)生急診手術(shù)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。本組保守治療期間16例無并發(fā)癥，3例出現(xiàn)腸壞死征象，急診行壞死腸道切除術(shù)。

2.1.3 抗凝治療護(hù)理 為防止腸道血供進(jìn)一步惡化，本組病例均用低分子肝素注射液0.4ml每12h皮下注射抗凝治療，用藥期間觀察有無出血傾向，如靜脈穿刺部位、皮膚黏膜、牙齦有無出血或血尿、黑便、顱內(nèi)出血等，指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷刷牙，加強(qiáng)凝血功能的監(jiān)測(cè)。本組病例未出現(xiàn)出血。

2.1.4 營養(yǎng)支持 本組病例治療開始均禁飲、禁食，予胃腸外營養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸、葡萄糖及微量元素，禁食期間監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，做好深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理。16例腹痛癥狀消失后，予易消化、無刺激性的流質(zhì)，少食多餐，同時(shí)注意觀察患者進(jìn)食后是否出現(xiàn)腹痛、腹脹等情況，逐漸過渡到普食［2］。

2.2 腔內(nèi)支架植入術(shù)后護(hù)理 本組8例患者在做好介入治療相關(guān)準(zhǔn)備后行腔內(nèi)支架植入術(shù)治療。

2.2.1 飲食指導(dǎo) 術(shù)后禁食24h，給予腸外營養(yǎng)24h后開始進(jìn)流質(zhì)，少量多餐，進(jìn)食量逐漸增加，注意觀察患者進(jìn)食后是否出現(xiàn)腹痛、腹脹等情況；術(shù)后1周開始進(jìn)軟食，避免油膩、刺激、生冷、堅(jiān)硬、脹氣的食物。本組病例術(shù)后恢復(fù)良好，進(jìn)食后無腹痛、腹脹情況。

2.2.2 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.2.2.1 穿刺部位出血和血腫 因術(shù)中肝素化，術(shù)后為防止支架內(nèi)血栓形成，常規(guī)進(jìn)行抗凝、抗血小板治療［3］。穿刺部位用寬膠布加壓包扎24h，局部沙袋壓迫12h，穿刺肢體制動(dòng)12h，穿刺部位使用封堵器患者制動(dòng)6h，術(shù)后24h可下床活動(dòng)。本組1例患者術(shù)后6h右股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血約100ml，經(jīng)壓迫止血及穿刺部位繼續(xù)加壓包扎、沙袋壓迫、患肢制動(dòng)后，出血止。

2.2.2.2 支架內(nèi)血栓形成 支架內(nèi)血栓形成是支架植入術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為再發(fā)腹痛。為此，加強(qiáng)腹部體征的觀察，如有腹痛情況立即報(bào)告醫(yī)生。本組病例未發(fā)生支架內(nèi)血栓形成。

2.2.2.3 穿刺部位假性動(dòng)脈瘤 因術(shù)中多次穿刺或術(shù)后穿刺點(diǎn)護(hù)理不到位，可發(fā)生穿刺部位假性動(dòng)脈瘤，表現(xiàn)為穿刺部位異常搏動(dòng)性腫塊。加強(qiáng)觀察，發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生，如搏動(dòng)性腫塊繼續(xù)增大，做好術(shù)前準(zhǔn)備。本組1例患者術(shù)后第2天左肱動(dòng)脈穿刺處出現(xiàn)2cm×2cm的搏動(dòng)性腫塊，立即報(bào)告醫(yī)生，穿刺部位加壓包扎、沙袋壓迫，穿刺肢體制動(dòng)，術(shù)后第4天搏動(dòng)性腫塊消失。

2.2.2.4 夾層動(dòng)脈瘤破裂 因放置的是裸支架，并未封閉夾層破口，術(shù)后仍可發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤破裂。監(jiān)測(cè)生命體征，每30～60min監(jiān)測(cè)血壓、心率1次，血壓控制在130／80mmHg左右，一旦發(fā)生破裂，臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛、血壓下降、心率加快，立即配合醫(yī)生搶救。本組未發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤破裂。

2.2.2.5 支架感染 與手術(shù)操作、環(huán)境、各種管道有關(guān)?？谇蛔o(hù)理2次／d，采用依信漱口液漱口2～3次／d，保持口腔清潔，背部護(hù)理2次／d，留置導(dǎo)尿者予會(huì)陰護(hù)理2次／d，早日拔除導(dǎo)尿管，減少支架感染的危險(xiǎn)；監(jiān)測(cè)體溫，出現(xiàn)發(fā)熱，立即報(bào)告醫(yī)生。本組未發(fā)生支架感染。

2.3 小腸部分切除術(shù)后護(hù)理 除密切監(jiān)測(cè)生命體征及做好抗凝治療護(hù)理、營養(yǎng)支持、基礎(chǔ)護(hù)理外，做好以下護(hù)理。

2.3.1 引流管護(hù)理 本組3例患者術(shù)后均放置胃腸減壓管和腹腔引流管，妥善固定，做好引流管標(biāo)識(shí)；保持胃腸減壓管通暢，觀察引流液的量、性狀、顏色，注意有無應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；嚴(yán)密觀察腹腔引流液量、性狀、顏色，因術(shù)后均使用抗凝藥物，特別警惕腹腔內(nèi)有無活動(dòng)性出血；告知患者帶管活動(dòng)的注意事項(xiàng)，防止脫落；更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防逆行感染［4］。本組3例患者未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍和腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血。

2.3.2 短腸綜合征護(hù)理 小腸切除后剩余的功能性小腸過短，易發(fā)生短腸綜合征［4］，臨床表現(xiàn)為消化功能紊亂、腹瀉等。術(shù)后密切觀察排便的次數(shù)、量、性狀和顏色，及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生。本組1例患者術(shù)后4d出現(xiàn)短腸綜合征癥狀，經(jīng)完全胃腸外營養(yǎng)治療，后期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，控制脂肪攝入，病情好轉(zhuǎn)。

2.4 出院指導(dǎo) 保持情緒穩(wěn)定，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；每天測(cè)血壓，血壓控制在130／80mmHg左右；戒煙限酒，進(jìn)低脂、低膽固醇飲食，少量多餐，避免暴飲、暴食；口服抗血小板藥物，學(xué)會(huì)自我觀察藥物不良反應(yīng)及出血傾向，發(fā)現(xiàn)血尿、黑便立即就診；腔內(nèi)支架植入患者術(shù)后1、3、6、12月復(fù)查；定期門診隨診，再次發(fā)生類似腹痛等情況及時(shí)就診。

3 小 結(jié)

ISMAD病情進(jìn)展快，后果嚴(yán)重。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，尤其是CTA 的廣泛應(yīng)用，該病的發(fā)現(xiàn)日益增多，早發(fā)現(xiàn)、早治療是降低該病病死率的關(guān)鍵。根據(jù)治療方式不同給予相應(yīng)護(hù)理，同時(shí)做好心理護(hù)理、抗凝治療護(hù)理，重視營養(yǎng)支持，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，做好出院指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］Goueffic Y，Costargent A，Dupas B，et al.Superior mesenteric artery dissection：case report［J］.J Vasc Surg，2002，35：1003-1005.

［2］王文蘭，王潤蘭，李建華.孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層四例的護(hù)理［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2012，19（5）：558-559.

［3］Xue-Ming Wu，Tzung-Dau Wang.Percutaneous endovasculartreatment for isolated spontaneou superior mesenteric artery dissection：report of two cases and literature review［J］.Catheterization and Cardiovascular Interv，2009，73：145-151.

［4］王娟.18例急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥志，2011，15（16）：27-28.