楊佳蕾,白黨強,周 瑞

(延安市寶塔區(qū)人民醫(yī)院神經內科,陜西 延安 716000)

由于栓塞或動脈粥樣硬化性狹窄導致大腦動脈主干閉塞,(即一側或雙側頸內、大腦前、中、后動脈)相應供血區(qū)腦組織嚴重缺血、缺氧、壞死、水腫,造成嚴重癱瘓、失語、大小便失禁、視野缺損、昏迷等神經功能缺損,甚至腦疝形成,患者病情重 ,致殘率高 ,死亡率高[1]。我院2012年收治的農民大腦動脈主干閉塞患者16例分析如下。

1 臨床特點

1.1 性別特點

男女各8例,在性別上沒有差異。

1.2 年齡特點

年齡 45～88歲,平均61歲。發(fā)病規(guī)律呈兩頭多,中間少,即 50歲以下 3例 ,80歲 以上 3例 ,60～79歲 3例 ,發(fā) 病最多 的年齡段為 50～59歲 7例。

1.3 就醫(yī)時間

發(fā)病到就醫(yī)時間4h～3d。因均超過溶栓時間窗,未進行溶栓治療。患者入院后已出現(xiàn)不同程度的功能損害,如肢體癱瘓、失語、甚至昏迷等,其中年齡小、住院當天即出現(xiàn)昏迷等都是發(fā)生腦疝的早期臨床表現(xiàn)[2]。

1.4 危險因素

導致大腦動脈主干閉塞的栓子可能來自心臟、主動脈弓,也可能來自頸內動脈顱外段。危險因素包括高血壓7例、糖尿病1例、心房顫動3例、冠狀動脈粥樣硬化1例等等其他5例,其中高血壓患者居多。

2 影像學特點

入院后均做頭顱 CT檢查 ,排除腦出血,做頭顱 M RI+M RA檢查,確定發(fā)病部位及閉塞血管。

2.1 發(fā)病部位特點:梗死發(fā)生在左側大腦半球4例,發(fā)生在右側大腦半球12例,占大多數(shù),左右之比約為 1:3。

2.2 閉塞血管:大腦中動脈13例,占大多數(shù),發(fā)生率約為81%,其余動脈閉塞發(fā)生率相同,頸內動脈3例 ,大腦前動脈3例,大腦后動脈3例。

2.3 早期頭顱 CT表現(xiàn)有大腦中動脈征4例 ,島帶征2例 ,已出現(xiàn)低密度影4例,頭顱 CT未見異常8例。

3 治療

入院后均予以阿司匹林、氯比格雷雙重抗血小板聚集,靜脈滴注依達拉奉清除氧自由基,預防應激性潰瘍,甘露醇降低顱內壓,靜滴醒腦靜等并輔以按摩、針灸等治療。去骨瓣減壓術者1例,死亡3例,其余 12例患者均遺留有不同程度的肢體、視野、言語功能缺損。其中行手術治療及死亡患者均為大腦中動脈及頸內動脈主干閉塞,大腦后動脈主干閉塞患者預后較好,僅遺留有視野缺損,輕度肢體功能缺損。

4 結論

4.1 農民患者發(fā)生大腦主干動脈閉塞在性別上無差異,發(fā)病年齡呈現(xiàn)兩頭多,中間少的趨勢,即50～60歲,80歲以上居多,60～79歲反而少。

4.2 大腦主干動脈閉塞發(fā)生在右側半球者居多,考慮左側頸內動脈直接從主動脈弓,而右側頸內動脈從鎖骨下動脈發(fā)出,可能這樣的解剖結構更易形成血栓。

4.3 發(fā)生完全閉塞的血管以大腦中動脈居多,考慮可能大腦中動脈主干處于 Willis環(huán)之外,不能通過前、后交通支獲得對側及后循環(huán)的血流代償作用,只能靠腦表面與同側大腦前、后動脈吻合獲得側支循環(huán),如這些側支循環(huán)代償不良,則梗塞區(qū)域與一側大腦中動脈主要的供血范圍密切吻合,則發(fā)生大面積梗死[3]。病患中大腦前動脈閉塞均繼發(fā)于頸內動脈主干的閉塞,單獨發(fā)生大腦前動脈閉塞的少見。約 1/5患者發(fā)生大腦后動脈主干閉塞。

4.4 在基層,尤其在缺醫(yī)少藥的農村,農民對腦梗死認識不足,出現(xiàn)言語不能、肢體發(fā)麻、口角發(fā)麻、胡言亂語、頭痛、頭暈等腦梗死的前驅癥狀缺乏認識,以致于拖延就醫(yī)的時間,錯過溶栓的最佳時機,故應加強對農民的健康教育,患病后盡早就醫(yī),為診治爭取時間,提高治愈率。

4.5 發(fā)病的患者中有心房顫動 3例,均未堅持抗凝治療,患高血壓者中有3名在發(fā)病前半月至一月間自行停止服用降壓藥物,其余服用降壓藥物的患者并未規(guī)律測量血壓,未做到依血壓情況調整用藥,患有糖尿病的1例雖服用降糖藥物但未監(jiān)測血糖,不能依血糖情況調整用藥。這樣不能有效降壓、降糖、抗凝使患者易發(fā)生大腦動脈主干閉塞。

5 討論

5.1 目前正是醫(yī)改時期,應在邊遠農村建立便民監(jiān)測點,隨時監(jiān)測血壓、血糖等情況,指導農民患者調整用藥,并多向農民介紹高血壓、糖尿病、心房顫動等疾患的防治知識,不要輕易停止用藥,避免日后更嚴重的疾患出現(xiàn)。

5.2 大腦動脈主干閉塞屬急危重癥,死亡率高,存活者中生活多不能自理,農民患者患病后更是喪失了勞動力,因病致貧,故應重視危險因素的早期干預,做到有效控制危險因素,做好腦血管病的一、二級預防工作,降低發(fā)病率。爭取農民患者就醫(yī)時間 ,適宜病例超早期溶栓治療,減小梗死面積 ,減輕病殘程度。腦疝是急性期死亡的主要原因,肺部感染及多臟器功能衰竭等是導致患者死亡的另一重要原因,應根據(jù)具體情況,積極內科治療同時,適時選擇去骨瓣減壓等手術治療,降低死亡率。同時提高農民患者對疾病知曉率,合理預防,盡早治療,減少致殘率、死亡率,改善預后。

[1]Louis R,Caplan.Caplan腦卒中:臨床實踐(第4版)[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2010,197-216

[2]Heinsius T,Bogousslavsky J,Van-Melle G.Large infarctsin the middle cerebral artery territory. Etiology and outcome patterns[J].Neurology,1998,50(2):341-350

[3]黃如訓,蘇鎮(zhèn)培.腦卒中 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002,103-105