王彥中,陳大印,何昊麟,李加彬

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科,黑龍江 佳木斯 154003)

因輸尿管解剖學(xué)的特點(diǎn),由外傷所致的直接損傷極為少見(jiàn),僅見(jiàn)于銳器刺傷或貫穿性槍傷等。醫(yī)源性輸尿管損傷是輸尿管損傷的主要原因,大多數(shù)的損傷均為醫(yī)源性輸尿管損傷[1]。腹膜后手術(shù)或盆腔手術(shù)的患者是醫(yī)源性輸尿管損傷的常見(jiàn)病例,尤其常見(jiàn)于普外科復(fù)雜手術(shù)或婦產(chǎn)科手術(shù)后。如診治延誤,可導(dǎo)致感染、尿瘺、腎功能受損等并發(fā)癥。輕者影響了生活質(zhì)量,重者嚴(yán)重危及了生命。

1 臨床資料

患者 ,男,54歲。因直腸癌在外院行根治性切除術(shù)。術(shù)后3d起 ,出現(xiàn)腹部切口漏液入我院。經(jīng)生化檢查漏液為尿液,彩超示:左腎積水,左側(cè)輸尿管上端擴(kuò)張。F21storz膀胱鏡插入順利,膀胱充盈正常,黏膜完整 ,未見(jiàn)損傷及裂口,兩側(cè)輸尿管開(kāi)口正常 ,無(wú)明顯炎癥反應(yīng),右側(cè)輸尿管開(kāi)口噴尿正常,左側(cè)無(wú)噴尿。F8/9.8wolf輸尿管鏡進(jìn)入左側(cè)輸尿管口順利,上行至髂血管附近受阻,視野內(nèi)見(jiàn)一黑色絲線貫穿大部輸尿管。剪刀剪斷縫線,有尿液涌出 ,順勢(shì)上行至腎盂,未見(jiàn)異常。留置雙 J管及尿管。術(shù)后腹部切口無(wú)尿液漏出,導(dǎo)尿管留置2W后拔除,雙 J管4W拔除。靜脈腎盂造影顯示雙側(cè)輸尿管通暢,無(wú)積水。

患者 ,女,41歲。因子宮肌瘤反復(fù)出血,在外院行子宮切除術(shù)。術(shù)后2d陰道漏液,轉(zhuǎn)入我院。膀胱鏡檢查 ,膀胱充盈正常,黏膜完整,未見(jiàn)損傷及裂口 ,兩側(cè)輸尿管開(kāi)口正常,無(wú)明顯炎癥反應(yīng) ,右側(cè)輸尿管開(kāi)口噴尿正常,左側(cè)無(wú)噴尿。靜注美藍(lán)后,留置陰道內(nèi)紗條藍(lán)染,證實(shí)為輸尿管陰道瘺。F8/9.8 wolf輸尿管鏡進(jìn)入左側(cè)輸尿管口順利,出壁內(nèi)段約4cm,視野內(nèi)見(jiàn)輸尿管壁破損約%,蒼白水腫。斑馬導(dǎo)絲留置雙 J管及尿管。術(shù)后陰道漏尿逐漸減少。導(dǎo)尿管留置2W后拔除,雙 J管4W拔除。靜脈腎盂造影顯示雙側(cè)輸尿管通暢,無(wú)積水。

2 討論

醫(yī)源性輸尿管損傷多發(fā)生在腹膜后手術(shù)或盆腔手術(shù)的患者。最常見(jiàn)于婦產(chǎn)科手術(shù)[2],占47.8%;泌尿外科腔道器械損傷所致占39.1%;腹部手術(shù)所致占 13.1%?，F(xiàn)各報(bào)道中顯示,子宮切除術(shù)中所致的輸尿管的損傷占54%[3];其次為直腸、結(jié)腸手術(shù)所致的輸尿管損傷占10%;盆腔手術(shù)如經(jīng)腹尿道固定術(shù)、卵巢腫瘤切除術(shù)所致的輸尿管損傷占8%;腹部血管手術(shù)所致的輸尿管損傷占6%。近幾年來(lái)醫(yī)源性輸尿管損傷隨著腔內(nèi)手術(shù)的迅速發(fā)展,有明顯上升的趨勢(shì)。

由于輸尿管是腹膜后器官,解剖位置深。醫(yī)源性損傷后輸尿管漏尿,術(shù)后早期難以被發(fā)現(xiàn)[4],多數(shù)在術(shù)后48h才確診。術(shù)中表現(xiàn)為漏尿,在術(shù)后可見(jiàn)切口溢液、引流管引流液增加、陰道溢液、患側(cè)腰腹部盆腔包塊、腰部疼痛等。由于腰腹部不適常常被認(rèn)為是手術(shù)本身及術(shù)后臥床引起的,所以早期很難被發(fā)現(xiàn)而延誤了Ⅰ期治療。術(shù)者在行子宮、直腸、結(jié)腸等手術(shù)中,必須熟悉盆腔和輸尿管的解剖知識(shí),同時(shí)頭腦中要有輸尿管可能被損傷的概念。術(shù)前可預(yù)防性行經(jīng)膀胱鏡輸尿管插管,若未插管在手術(shù)中及手術(shù)完畢后必須檢查輸尿管是否受損。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)有被切斷的條索狀組織、輸尿管近段擴(kuò)張、管道有水樣液體流出,應(yīng)立即行探查術(shù)及給予相應(yīng)的處理。不要為了個(gè)人名譽(yù),抱僥幸心理,錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。輸尿管損傷在臨床上發(fā)病率較低,但其危害甚大,故預(yù)防尤為重點(diǎn)。防止輸尿管損傷的關(guān)鍵:術(shù)前詳細(xì)了解患者病情、全面了解輸尿管解剖位置、采取有效的預(yù)防措施。

醫(yī)源性輸尿管損傷的治療原則:恢復(fù)其連續(xù)性及完整性、避免尿瘺形成及減少局部狹窄等,盡量保全患側(cè)的腎功能[5]。因輸尿管損傷的原因、性質(zhì)、部位、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、局部病理變化、腎功能狀況以及合并其他損傷等不同,至今尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。在術(shù)中發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷或損傷發(fā)生后48h以內(nèi)均可行Ⅰ期修復(fù)[6～8];若損傷發(fā)生在48h以上者 ,則需要根據(jù)實(shí)際情況制定個(gè)體化的治療方案[9,10],因損傷處的炎性反應(yīng)或尿性腹膜炎,可使局部組織水腫、愈合能力差,故強(qiáng)行修復(fù)可導(dǎo)致手術(shù)失敗。此時(shí)先行尿流改道術(shù),3個(gè)月后再行Ⅱ期修復(fù)術(shù)。此時(shí)原手術(shù)及輸尿管損傷后的并發(fā)癥已經(jīng)增添了患者的痛苦,再行二次開(kāi)放手術(shù),患者往往難以接受。故術(shù)者應(yīng)在術(shù)中、術(shù)后早發(fā)現(xiàn)、積極處理。目前輸尿管鏡已在臨床上廣泛應(yīng)用,該項(xiàng)應(yīng)用可直接判斷輸尿管損傷的嚴(yán)重程度,從而大大提高了輸尿管損傷的診斷及治愈率,同時(shí)也減輕患者生理、心理及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。

經(jīng)尿道輸尿管鏡術(shù)治療醫(yī)源性輸尿管損傷的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn):創(chuàng)傷小、療效可靠及并發(fā)癥少,易于被患者接受。其不會(huì)受輸尿管局部情況的影響,并且對(duì)患者的身體狀況要求也不高,只要無(wú)嚴(yán)重的局部和全身感染即可。在醫(yī)源性輸尿管損傷的各個(gè)時(shí)期都可以實(shí)施,檢查和治療同時(shí)進(jìn)行。臨床上采用F8.0/9.8纖細(xì)的輸尿管鏡,置入雙 J管更直接準(zhǔn)確?？梢栽诎唏R導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下直視輕易的進(jìn)入輸尿管內(nèi),上至腎盂,對(duì)輸尿管的全長(zhǎng)進(jìn)行檢查,明確輸尿管損傷的原因及部位。并且在置入雙 J管后引流尿液處理尿瘺,并可以同時(shí)處理如擴(kuò)張輸尿管損傷早期水腫所致狹窄等遠(yuǎn)端的病灶。當(dāng)患者輸尿管完全離斷時(shí),可找到輸尿管近端留置雙 J管后引流[11]。

在臨床治療醫(yī)源性輸尿管損傷的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)[12],經(jīng)尿道輸尿管鏡術(shù)治療的技術(shù)關(guān)鍵在于熟練的掌握該項(xiàng)技術(shù)的入鏡。在進(jìn)入輸尿管后,嚴(yán)格控制灌注泵水流,進(jìn)鏡速度應(yīng)緩慢,并在此過(guò)程中仔細(xì)辨認(rèn)輸尿管近端及瘺口。只要輸尿管尚殘存部分連續(xù)性,一般均可通過(guò)漏尿部位到達(dá)輸尿管近端,順利留置雙 J管,必要時(shí)還可以結(jié)合 C型臂 X線機(jī)下注射造影劑明確入鏡的方向。

醫(yī)源性輸尿管損傷是可以預(yù)防及降到最低限度的。術(shù)者思想上的高度重視,術(shù)前充分的準(zhǔn)備,熟知輸尿管解剖學(xué)特點(diǎn)及嚴(yán)格按醫(yī)療規(guī)程細(xì)致操作是預(yù)防輸尿管損傷的關(guān)鍵所在,術(shù)中術(shù)野充分暴露是避免盲目操作的前提。術(shù)后盡早發(fā)現(xiàn)并給予及時(shí)處理是降低醫(yī)源性輸尿管損傷是的有效措施之一。經(jīng)尿道輸尿管鏡置入雙 J管是目前治療醫(yī)源性輸尿管損傷后所致并發(fā)癥的有效方法。該項(xiàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效可靠、并發(fā)癥少及患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)。

[1]Andrew A,Selzman J.Patrick Spirnak Iatrogenic Ureteral Injuries:A 20-Year Experience in Treating 165 Injuries[J].The Journal of Urology,1996,155(3):878-881

[2]Cirstoiu M,Munteanu O.Strategies of preventing ureteral iatrogenic injuries in obstetrics-gynecology[J].Journal of Medicine and Life,2012,5(3):277-279

[3]Yudai Tanaka,Hironori Asada,Naoaki Kuji,et al.Ureteral catheter placement for prevention of ureteral injury during laparoscopic hysterectomy[J].Journal of Obstetrics and Gynaecology Research,2007,34(1):67-72

[4]莊乾元,梅偉.醫(yī)源性輸尿管損傷的早期處理 [J].中華泌尿外科雜志,2002,23(12):736-738

[5]劉尚瑩,曹曉明.醫(yī)源性輸尿管損傷的原因與處理 [J].臨床泌尿外科雜志,2001,16(5):315-316

[6]吳階平.泌尿外科學(xué) [M].山東:科學(xué)技術(shù)出版社,1993,896-900

[7]Meirow D,Moriel EZ,Zilberman M,et al.Evaluat ion and treatm

entof iatrogen ic ureteral in ju ries during ob stetric and gynecological operationsfor nonm alignan t cond iy ions[J].J Coll Surg,1994,178(2):144-148

[8]Sagalow sky AL,Peters PC.Genitou rinary trauma.in:Walsh PC,Retick AB,Vaughan ED,et al.Campbells Urology[M].Philadelphia:Saunders,2001,100-104

[9]KostakopoulosA,Deliv eliotisCH,LourasG,et al.Early repair of injuryto th e ureter or b ladder after husterectomy[J].Int Urol Nephro,1998,30(4):445-450

[10]AhmedM A,GhaliMD,Elfad ilM A,et al.U reteric in ju ries:diagnosis,management,and ou tcome[J].J Trauma,1999,46(1):150-158

[11]Han Chien-Min,Tan Heng-H ao,Kay Nari,et al.Outcome of laparoscopic repairof ureteralinjury:follow-up of twelve cases[J].Journal of Minimally Invasive Gynecology,2011,19(1):68-75

[12]Wick Elizabeth C,Hechenbleikner Elizabeth.Ureteral injury during laparoscopic colectomy:the need for more information:Comment on"Incidence of iatrogenic ureteral injury after laparoscopic colectomy"[J].Archives of Surgery(Chicago,Ill.:1960),2012,147(3):271