李藹炎

(廣西容縣人民醫(yī)院,廣西 容縣 537500)

缺血性結腸炎(IC)是缺血性結腸病最常見的一種類型[1],是由于腸道血液供應不足或回流受阻導致結腸壁缺血所引起的急性或慢性炎癥病變。是造成下消化道出血的原因之一,可占消化道出血50%～62%[2]。IC的發(fā)病率至今尚無明確報道 ,國外報道其年發(fā)病率僅為16～20/10萬[3],但隨著社會人口老齡化與動脈粥樣硬化發(fā)病率增加,IC發(fā)病有明顯上升趨勢?，F(xiàn)將我院 2010-01～2012-10收治的21例缺血性結腸炎分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21例缺血性結腸炎均經(jīng)臨床內(nèi)鏡及病理學確診,并符合《中華胃腸病學》制定的診斷標準[4]。男6例,女15例 ,男女之比 為 1∶2.5,年齡 48～78歲 ,平 均 65.4歲 ,其中 48～59歲 5例(23.8%),60歲以上 16例 (76.2%)。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組21例患者多數(shù)以腹痛伴有便血就診,具有“急性腹痛、腹瀉、便血”三聯(lián)征的典型表現(xiàn)者 9例(42.9%),其中腹痛19例(90.5%),多為下腹痛或左下腹痛,一般表現(xiàn)為持續(xù)隱痛或鈍痛伴陣發(fā)性加重,少數(shù)表現(xiàn)為發(fā)作性絞痛,其中3例有進食后明顯加重的特點。便血13例(61.9%),其中鮮紅色血便 6例,暗紅 色血便 4例 ,黑便3例。腹瀉 12例 (57.1%),其中稀水樣便 5例 ,糊狀便 7例。惡化嘔吐 10例 (47.6%),發(fā)熱 6例(28.6%),4例 (19.0%)有腹部壓痛,多為左側腹部及臍圍輕度壓痛,所有患者均無腹膜炎體征。所有患者大便隱血試驗均呈陽性或弱陽性。血白細胞總數(shù)升高14例(66.7%)。

1.3 結腸鏡檢查

21例患者全部于入院后2～3d行電子結腸鏡檢查,鏡下發(fā)現(xiàn)病變位于乙狀結腸9例(42.9%),降結腸乙狀結腸交界處 4例 (19.0%),降結腸 3例 (14.3%),降結腸脾區(qū) 2例(9.5%),左半 結腸 共 18例 (85.7%),橫結 腸 2例 (9.5%),升結腸1例(4.8%),未見直腸累及。按照 Marston缺血性結腸炎分型[2],分為一過型17例,其中14例鏡下見腸黏膜充血水腫、紅斑、糜爛 ,病變部位與正常界限清楚;2例鏡下見斑片狀出血,縱形或不規(guī)則潰瘍形成,周圍黏膜發(fā)紅;1例呈散在小片狀斑、表淺糜爛。狹窄型4例 (19.1%),鏡下見腸黏膜明顯充血水腫、潰瘍、糜爛、出血,可見環(huán)形潰瘍,病變侵及腸管全周,致腸腔明顯狹窄。未見壞疸型。

1.4 病理學檢查

21例患者結腸鏡檢查時均進行活組織病理學檢查,鏡下見黏膜水腫 ,毛細血管擴張充血,腺體結構破壞,間質(zhì)有中性粒細胞浸潤,部分病例可見較多富含鐵血黃素的巨噬細胞,其中7例(33.3%)見小血管內(nèi)纖維素樣血栓形成。1例狹窄型(4.8%)6周時見纖維肉芽組織增生。

1.5 伴隨疾病

21例 IC患者中,伴有相關基礎疾病19例(90.5%),其中高血壓 10例、冠心病 8例,糖尿病6例,高脂血癥 5例,習慣性便秘 3例;患有兩種或兩種以上基礎疾病9例;有腹手術史3例(14.3%);無明顯基礎疾病史2例(9.5%)。

2 治療及轉歸

本組21例患者入院后均予以禁食、補液及營養(yǎng)支持治療,并予以低分子右旋糖酐、復方丹參注射液及罌栗堿擴血管,甲硝唑、氧氟沙星抗感染等內(nèi)科綜合治療,腹痛、便血等癥狀于治療1周后明顯緩解。經(jīng)上述治療2～3周后復查結腸鏡,其中14例完全恢復正常,3例明顯好轉,3例尚有輕度充血水腫和黏膜見紅白色瘢痕,1例腸腔有輕度狹窄。

3 討論

缺血性結腸炎是腸道血管性疾病,自從1963年 Boley報道以來,其發(fā)病率至今尚無確切的統(tǒng)計,但近年來報道的病例有逐漸增加的趨勢。美國的一項報道認為普通人群的發(fā)病率為 4.5/10萬～44.0/10萬,且大于 65歲及女性患者危險性增加[5]。本組資料顯示,60歲以上患者占 76.2%,且男女之比為 1∶2.5,與陳華等[6]的報道相接近,提示老年女性是 IC的好發(fā)人群。其發(fā)病原因主要為腸系膜動靜脈硬化及栓塞、全身微循環(huán)障礙、結腸內(nèi)壓升高或既往手術造成的結腸供血不足。Chang等[3]研究表明,心血管疾病、腸易激綜合征、休克、痢疾、嘔吐、結腸癌、便秘、消化不良、腹部腹主動脈或心血管手術、長期服用瀉藥、H2受體拮抗劑和口服避孕藥是 IC的獨立危險因素。郭俊雄等[8]研究顯示,高血壓、糖尿病是引發(fā) IC的主要危險因素,其次是心房纖顫、TLA及家庭史、吸煙、飲酒。而高脂血癥、高血壓、糖尿病等疾病使腸系膜血管硬化、彈性降低進而形成血栓或栓塞,阻礙結腸供血是主要因素;而便秘、心力衰竭、腹部手術等增加了腸血管壓力,使腸靜脈回流受阻。此外,腸系膜血管阻塞初期,由于交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺分泌增加,加重了腸管缺血。本組中90.5%伴有相關基礎疾病,提示 IC的發(fā)生與基礎疾病關系密切。IC多發(fā)于左半結腸,其原因可能是左半結腸的血供主要來自腸系膜下動脈,結腸脾曲又相當于上、下腸系膜動脈的吻合部,而這一部位對缺血最敏感。而直腸為腸系膜下動脈和直腸動脈雙重供血,故病變罕見。本組病變絕大部分累及左半結腸,占85.7%,未見累及直腸,與上述解剖特點一致。本組顯示橫結腸、升結腸亦有病變存在,提示解剖學因素不是發(fā)病的唯一因素。

IC臨床表現(xiàn)主要為突發(fā)性腹痛、腹瀉和便血三聯(lián)征,便血以暗紅色及鮮紅色多見,量不多,進食后可誘發(fā)或加重上述癥狀 ,伴惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱等。陳晨等[9]報道具有典型的腹痛、腹瀉、便血三聯(lián)征僅75%。本組多數(shù)以腹痛伴有便血就診,其中腹痛、腹瀉為主要癥狀者分別點90.5%、61.6%和57.1%,略低于上述文獻報道,可能與本組病例病情較輕以及病例樣本小有關。而且有腹痛、便血、腹瀉三聯(lián)征者占42.9%,與上述文獻報道相一致。可見,IC的臨床表現(xiàn)缺乏特異性 ,容易造成誤診。因此,在臨床上對年齡超過 50歲,有 IC基礎疾病及誘因,突然出現(xiàn)腹部絞痛伴惡心、嘔吐、腹瀉或黏便血便者,應行血、大便常規(guī)和細菌學檢查,初步排除感染性腸炎和其他器質(zhì)性疾病后,要首先考慮此病[10]。結腸鏡檢查是診斷本病的主要和可靠方法,其鏡下特點是病變呈節(jié)段分布,邊界與正常組織清楚,黏膜充血水腫及黏膜下出血、糜爛,并可見沿腸系膜側呈縱形頒布潰瘍,伴少許滲血,黏膜組織活檢多見組織水腫、出血、中性粒細胞浸潤、巨噬細胞內(nèi)含血黃素沉著,腺體結構破壞、炎性肉芽腫形成[11]。本組患者于入院后2～3d解電子結腸鏡檢查,鏡下所見均符合上述表現(xiàn)。我們體會,臨床上一旦懷疑為 IC,且病情許可應盡早行結腸檢查,以明確診斷。

[1]單慧明,張新生,白鮮玲.缺血性結腸炎21例診治分析 [J].中國醫(yī)藥導報,2009,1(6):148-151

[2]Marsten A,pheils M T,Thomas M L,et al.Ischemic colitis[J].Gut,1996,7(1):1-15

[3]Green BT,Tendler DA.Ischenic colitis:a clinical review[J].S M ed J,2005,98(1):217-222

[4]蕭樹東,許國銘.中華胃腸病學 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008,474-476

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[6]陳華,徐永正,唐強,等.缺血性結腸炎的臨床病理特征,內(nèi)鏡診治及轉歸 [J].中國臨床醫(yī)學,2011,18(2):183-185

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