許驍瑋，酈魯秀

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

膽石性腸梗阻是膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石通過(guò)膽腸內(nèi)瘺進(jìn)入腸道造成的機(jī)械性腸梗阻，是一種少見(jiàn)的膽石癥并發(fā)癥［1］，約占急性腸梗阻的1%～4%［2］，好發(fā)于老年人，占65歲以上老年人非絞窄性腸梗阻的25%左右［3］，癥狀隱匿且多變，一經(jīng)確診多選擇手術(shù)治療，少部分患者年齡大，可先行保守治療，但排石效果有限。2010年10月，本院消化風(fēng)濕科收治1例膽石性腸梗阻患者，經(jīng)過(guò)保守治療及精心護(hù)理，患者成功排出1枚直徑4.5cm結(jié)石，病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，78歲，小學(xué)文化。因腹痛伴腹瀉、嘔吐4d于2010年10月4日入院。近4d右上腹出現(xiàn)持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加劇，向右肩背部放射，同時(shí)伴腹瀉，黃色爛便或水樣便，伴惡心、嘔吐，開(kāi)始吐出胃內(nèi)容物，后為墨綠色液體，患糖尿病18年、膽囊結(jié)石10年余、高血壓病3年余。入院檢查：體溫37.1℃，脈搏78次／min，呼吸20次／min，血壓133／53mmHg；意識(shí)清，精神軟弱，輕度脫水貌，腹部略膨隆，右上腹部輕度壓痛，莫非氏（Murphy）征陰性，腸鳴音1次／min；實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶正常范圍；腹部立位平片顯示兩側(cè)膈下未見(jiàn)游離氣體影，上腹部可見(jiàn)少許氣液平面；墜床／跌倒評(píng)分5分，壓瘡評(píng)分18分。根據(jù)病情，診斷為膽石癥，立即予禁食、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，4d后腹痛緩解，但嘔吐腹脹加重，吐出墨綠色液體，并伴有間斷腹瀉，為墨綠色水樣便，腹部CT檢查顯示膽囊十二指腸瘺、腸道內(nèi)結(jié)石、結(jié)石性腸梗阻，診斷膽石性腸梗阻。考慮本例患者高齡，合并其他臟器疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，不易耐受手術(shù)，且患者及家屬拒絕手術(shù)治療，故行保守治療，除予胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎等處理外，予25%硫酸鎂30ml胃管內(nèi)注入3次／d，次日患者大便中排出1枚直徑4.5cm結(jié)石，立即停用硫酸鎂，排石后腸梗阻癥狀迅速緩解，病情好轉(zhuǎn)，2010年11月13日出院。隨訪10月，患者無(wú)不適，胃鏡檢查顯示十二指腸球部瘺口已閉合。

2 護(hù) 理

2.1 癥狀觀察及護(hù)理

2.1.1 癥狀觀察 本病例以腹痛、腹瀉、嘔吐入院，所以重點(diǎn)要觀察腹痛、腹瀉、嘔吐的變化?；颊甙l(fā)病初期腹痛為膽石癥引起，隨著病情的演變形成膽囊十二指腸瘺，瘺口起到引流減壓作用，右上腹疼痛緩解，但由于膽囊十二指腸瘺的慢性形成，患者未出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛等腹膜刺激征表現(xiàn)。加強(qiáng)腹瀉次數(shù)及大便性狀的觀察，患者入院前解黃色爛便或水樣便，入院4d后確診腸梗阻，仍有間斷腹瀉，解出墨綠色水樣便，可能與結(jié)石在腸道內(nèi)向遠(yuǎn)端移動(dòng)有關(guān)，造成的梗阻也呈間斷性、不完全性，有學(xué)者形象地將其稱為“滾動(dòng)性梗阻”［4］，使用硫酸鎂導(dǎo)瀉后排便增至7～8次／d，排石后停用硫酸鎂，腹瀉逐止?；颊甙l(fā)病初期嘔吐物為胃內(nèi)容物，隨著病情進(jìn)展，嘔吐頻繁，吐出墨綠色液體，是膽囊內(nèi)瘺膽石性腸梗阻的一個(gè)特征性表現(xiàn)。

2.1.2 癥狀護(hù)理 對(duì)患者進(jìn)行安撫，鼓勵(lì)其看電視、聽(tīng)音樂(lè)，以減輕對(duì)疼痛的注意力；便后及時(shí)清潔肛周皮膚，防止感染；嘔吐時(shí)安置患者坐位或側(cè)臥位，保持呼吸道通暢，嘔吐后漱口，保持口腔清潔；明確腸梗阻后及時(shí)行胃腸減壓。

2.2 胃腸減壓護(hù)理 胃腸減壓可及時(shí)將胃腸道內(nèi)積聚的氣體、液體、食物殘?jiān)?，有效降低胃腸內(nèi)壓力，減輕腸壁水腫，改善血液循環(huán)，加速炎癥的吸收，是治療腸梗阻的一項(xiàng)重要措施。置管前做好解釋，取得患者配合，置管后妥善固定，做好導(dǎo)管標(biāo)識(shí)；胃腸減壓期間保持有效引流，避免導(dǎo)管扭曲、折疊，及時(shí)記錄引流液的量、性狀、顏色，每班聽(tīng)診腸鳴音，動(dòng)態(tài)觀察腸蠕動(dòng)情況；口腔護(hù)理2次／d，保持口腔清潔。本病例置管后腹脹明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)石排出后腸梗阻癥狀隨即緩解，予拔除胃腸減壓管。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 由于禁食、腹瀉、胃腸減壓，患者可出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和水、電解質(zhì)紊亂，完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）作為唯一的營(yíng)養(yǎng)途徑，不僅能改善患者的營(yíng)養(yǎng)，且能抑制消化腺的分泌，使胃腸液分泌量減少50%～70%［5］。本病例入院后即予TPN，輸注的營(yíng)養(yǎng)液主要成分包括脂肪乳、復(fù)方氨基酸、葡萄糖、維生素、氯化鉀及正規(guī)胰島素，配制過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作；深靜脈置管輸注，每周更換敷貼、肝素帽1次，穿刺點(diǎn)有滲血、滲液時(shí)隨時(shí)更換，正確封管，嚴(yán)防靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥；合理安排輸注速度，配置好的腸外營(yíng)養(yǎng)液可在24h內(nèi)均勻輸入［6］；因患者有糖尿病，監(jiān)測(cè)血糖5次／d，根據(jù)血糖水平及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止代謝性并發(fā)癥的發(fā)生；記錄24h出入量，定期檢驗(yàn)血生化指標(biāo)。本病例排出結(jié)石后，腸梗阻癥狀迅速緩解，試行流質(zhì)飲食，每次50～100ml，6～8次／d，無(wú)明顯不適，逐停TPN。

2.4 導(dǎo)瀉排石護(hù)理 結(jié)石直徑＞2.5cm才會(huì)造成腸梗阻［7－10］，結(jié)合患者腸鳴音弱，結(jié)石運(yùn)行緩慢，估計(jì)自行排出有困難。按醫(yī)囑予25%硫酸鎂30ml自胃管內(nèi)注入，3次／d。注藥前先用30ml注射器抽吸胃液，確定胃管在胃內(nèi)，然后抽取25%硫酸鎂30ml，從胃管緩慢注入，再注入30ml溫開(kāi)水以沖洗胃管，然后夾管，30min后接負(fù)壓袋恢復(fù)負(fù)壓引流，觀察大便次數(shù)、量以及大便中是否有結(jié)石排出。本病例于灌注硫酸鎂次日排出橢圓形結(jié)石1枚，直徑4.5cm，腹痛腹脹癥狀緩解。

2.5 心理護(hù)理 患者為老年人，對(duì)疼痛、腹脹等癥狀難以忍受，又伴有多種疾病折磨，容易產(chǎn)生悲觀情緒。主動(dòng)關(guān)心患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系；善于傾聽(tīng)并誘導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予充分理解［11］；耐心講解疾病相關(guān)知識(shí)，語(yǔ)句盡可能通俗易懂，同時(shí)做好家屬的工作，給患者情感支持，減輕患者悲觀情緒，使患者配合治療護(hù)理。

2.6 安全護(hù)理 患者墜床／跌倒評(píng)分5分，屬于高危，壓瘡評(píng)分18分，屬于低危。入院后即向患者及家屬宣教預(yù)防跌倒相關(guān)事項(xiàng)，簽署《預(yù)防病員墜床／跌倒告知書》，床尾放置高危標(biāo)識(shí)，床兩側(cè)加設(shè)床欄，呼叫器放在隨手易取處，及時(shí)回應(yīng)患者呼叫，協(xié)助床上或床邊大小便；避免拖、拉患者，鼓勵(lì)患者q 2h翻身，使用翻身墊減輕局部壓力；實(shí)行床邊交班，列入重點(diǎn)交班內(nèi)容。本病例住院期間未發(fā)生墜床／跌倒事件和壓瘡。

2.7 出院指導(dǎo) 飲食宜清淡、易消化，多食新鮮蔬菜及水果，忌油膩、煎炸、辛辣等刺激性食物，少量多餐，避免暴飲暴食，進(jìn)食后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)；按醫(yī)囑服藥，有不適及時(shí)就診，2周后復(fù)診。

3 小 結(jié)

膽石性腸梗阻是一種罕見(jiàn)的機(jī)械性腸梗阻，采用內(nèi)科保守治療，一般排石效果有限，但本病例導(dǎo)瀉排石效果較好。護(hù)理重點(diǎn)為重視病情觀察，注意腹痛、腹瀉及嘔吐的動(dòng)態(tài)變化，做好胃腸減壓及營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，加強(qiáng)導(dǎo)瀉排石護(hù)理，同時(shí)做好心理、安全護(hù)理及出院指導(dǎo)。

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