吳金梅，付歡英，朱 玲

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，圍手術(shù)期綜合治療被認(rèn)為是進(jìn)一步改善胃癌預(yù)后的關(guān)鍵。臨床試驗(yàn)表明，術(shù)后進(jìn)行輔助化療能明顯提高胃癌術(shù)后患者的生存率［1，2］。氟尿嘧啶類聯(lián)合鉑類為基礎(chǔ)的化療方案已作為胃癌圍手術(shù)期化療的推薦方案，而新型的口服氟尿嘧啶類—卡培他濱和新一代鉑類—奧沙利鉑因具有更好的療效和毒副反應(yīng)?。?，4］，已被廣泛應(yīng)用于胃腸腫瘤的輔助治療。2009年2月至2011年2月，本院腹部外科對(duì)93例進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后患者采用卡培他濱＋奧沙利鉑（XELOX）方案輔助化療，現(xiàn)將化療毒副反應(yīng)的護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組93例，男63例，女30例；年齡39～70歲，平均51.3歲；術(shù)后病理分期［5］，Ⅱ期49例，Ⅲ期44例；病理切片檢查顯示：低分化腺癌24例，中分化腺癌16例，未分化腺癌9例，管狀腺癌11例，黏液腺癌14例，乳頭狀腺癌9例，印戒細(xì)胞癌10例；術(shù)后體能按美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為0～2分，血常規(guī)、生化、心電圖檢查正常，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。

1.2 XELOX方案 化療開始時(shí)間為術(shù)后4～6周。方案：卡培他濱1000mg／m2，口服2次／d，持續(xù)14d，卡培他濱口服第1天同時(shí)靜脈滴注奧沙利鉑130mg／m2，21d為1個(gè)周期，第22天重復(fù)XRLOX方案化療，共6周期。

1.3 結(jié)果 患者均完成4～6周期化療，4周期24例，5周期16例，6周期53例。化療期間患者出現(xiàn)不同程度的毒副反應(yīng)，37例出現(xiàn)手足綜合征；42例出現(xiàn)周神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，其中1例發(fā)生急性咽喉感覺(jué)異常綜合征；骨髓抑制Ⅰ度19例，Ⅱ度8例，Ⅲ度3例；惡心嘔吐反應(yīng)Ⅰ度17例，Ⅱ度6例，Ⅲ度2例；變態(tài)反應(yīng)2例，其中1例表現(xiàn)為皮膚潮紅、皮疹、瘙癢，1例表現(xiàn)腹痛，給予對(duì)癥治療和護(hù)理后癥狀均緩解，繼續(xù)化療。

2 毒副反應(yīng)護(hù)理

2.1 手足綜合征護(hù)理 手足綜合征是卡培他濱最常見的毒副反應(yīng)，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率可達(dá)68%［6］。癥狀隨著卡培他濱劑量而變化，依據(jù)手足綜合征分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［7］，1級(jí)為輕微的皮膚改變或皮炎伴感覺(jué)異常，但不影響日?；顒?dòng)；2級(jí)皮膚改變同1級(jí)，伴疼痛，輕度影響日?；顒?dòng)，皮膚表面完整；3級(jí)為潰瘍性皮炎或皮膚改變伴劇烈疼痛，嚴(yán)重影響日常活動(dòng)，具有明顯的組織破壞（如脫屑、水皰、出血、水腫）?；熎陂g嚴(yán)密觀察患者手足情況，注意防寒，避免接觸冷水，避免接觸肥皂、洗衣粉等化學(xué)洗滌劑；穿軟暖合適的鞋襪，鞋襪不宜過(guò)緊。出現(xiàn)1級(jí)反應(yīng)，指導(dǎo)患者保持受累皮膚濕潤(rùn)，用溫水或中草藥浸泡手足［8］，然后涂抹凡士林軟膏，也可配合維生素B6、維生素E口服治療；出現(xiàn)2級(jí)反應(yīng)，在同1級(jí)反應(yīng)護(hù)理基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者睡覺(jué)時(shí)用枕頭適當(dāng)墊高肢體，促進(jìn)靜脈回流，并戴手套以防摩擦傷；出現(xiàn)3級(jí)反應(yīng)，在同2級(jí)反應(yīng)護(hù)理基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者不要搔抓患處，用柔軟紗布保護(hù)，同時(shí)可用氫化可的松軟膏外涂，避免使用用乙醇、碘酊等刺激皮膚，出現(xiàn)水皰后要防止破裂，局部消毒后用無(wú)菌針頭抽出液體，對(duì)已破裂的水皰，予換藥治療，直至創(chuàng)面痊愈，并暫?；?，等皮膚愈合后減量繼續(xù)化療。本組30例出現(xiàn)1級(jí)手足綜合征、7例出現(xiàn)2級(jí)手足綜合征，給予上述護(hù)理后癥狀緩解，按計(jì)劃完成化療。

2.2 周圍神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)護(hù)理 周圍神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)是奧沙利鉑最常見的反應(yīng)，表現(xiàn)為肢體末端感覺(jué)障礙或感覺(jué)異常，通常遇冷會(huì)激發(fā)，隨著治療周期的增加，癥狀會(huì)逐漸加重。有文獻(xiàn)報(bào)道［9］，急性神經(jīng)感覺(jué)癥狀通常在服藥后幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，多發(fā)于遇冷空氣時(shí)，表現(xiàn)為一過(guò)性感覺(jué)異常、感覺(jué)遲鈍或感覺(jué)減退，或有可能發(fā)生急性咽喉感覺(jué)異常綜合征。也有文獻(xiàn)報(bào)道［10］，使用奧沙利鉑出現(xiàn)周圍神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為頜痙攣、舌部感覺(jué)異常以及隨后可能出現(xiàn)的語(yǔ)言障礙和胸悶等癥狀?；熎陂g忌涼、冷，做好手、足、面部保暖，夏季避免冷空調(diào)對(duì)著身體直吹，冬季宜穿厚襪子，戴厚手套、帽子，盡量減少戶外活動(dòng)；室內(nèi)的金屬門把手用布包裹；用溫水洗臉、手、腳，以免遇涼產(chǎn)生不適感。出現(xiàn)周圍神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)癥狀，用抗組胺藥和支氣管擴(kuò)張劑治療或不做任何處理癥狀可逐步緩解。本組1例急性喉感覺(jué)異常發(fā)生在夏季，患者在輸注奧沙利鉑后，冷空調(diào)一直對(duì)著頭頸部吹，出現(xiàn)胸悶氣急、呼吸困難，予吸氧、沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入治療后癥狀緩解。

2.3 變態(tài)反應(yīng)護(hù)理 XELOX方案化療過(guò)程中出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)主要由奧沙利鉑引起，發(fā)生率1.7%左右［11］，主要表現(xiàn)為皮膚潮紅、皮疹、瘙癢等皮膚癥狀以及腹痛、胸悶、憋喘、體溫升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、過(guò)敏性休克［11，12］。因此，使用奧沙利鉑前仔細(xì)詢問(wèn)藥物過(guò)敏史，對(duì)奧沙利鉑過(guò)敏的患者，做好過(guò)敏標(biāo)識(shí)，在以后滴注奧沙利鉑前使用抗過(guò)敏藥物和減慢滴注速度，盡可能增加患者對(duì)奧沙利鉑的耐受［13］；化療期間，備齊急救藥品，嚴(yán)密觀察患者病情變化，一旦出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)癥狀，立即停止靜脈滴注奧沙利鉑，更換液體和輸液器，按醫(yī)囑使用抗過(guò)敏藥物如異丙嗪、地塞米松針等，給予吸氧；對(duì)發(fā)生過(guò)敏性休克患者立即配合醫(yī)生搶救處理。本組2例出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，其中1例表現(xiàn)為皮膚潮紅、皮疹、瘙癢，按醫(yī)囑予異丙嗪針25mg肌內(nèi)注射后緩解；另1例表現(xiàn)為腹痛，按醫(yī)囑予654－2針10mg靜脈注射無(wú)效，考慮過(guò)敏引起的腹痛，予地塞米松針10mg靜脈注射后緩解。

2.4 惡心嘔吐及骨髓抑制護(hù)理 相對(duì)于其他化療方案，XELOX方案的消化道反應(yīng)及骨髓抑制的發(fā)生率較低、而且較輕微，多數(shù)為Ⅰ～Ⅱ度毒副反應(yīng)。但是XELOX方案化療持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，加之胃切除術(shù)后患者有不同程度的胃排空異常，患者惡心、嘔吐、食欲不振的時(shí)間較長(zhǎng)，因此視情給患者使用長(zhǎng)效5－HT3受體拮抗劑，如鹽酸帕洛諾司瓊，同時(shí)輔以促胃動(dòng)力藥、抗胃炎藥，飲食以稀軟易消化、少量多餐為好?；熎陂g定期復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3×109／L時(shí)，可應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子。

3 小 結(jié)

XELOX方案在胃癌術(shù)后輔助化療中具有高效、低毒、依從性好的特點(diǎn)，手足綜合征、神經(jīng)毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)是其特異性的毒副反應(yīng)，同時(shí)也可發(fā)生惡心、嘔吐及骨髓抑制反應(yīng)。因此，化療期間加強(qiáng)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng)，及時(shí)處理，以促進(jìn)患者順利完成化療方案。

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