費(fèi)學(xué)芬，沈建紅，陳美琴

（湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

垂體生長(zhǎng)激素腺瘤約19%～56%合并糖尿病，與腫瘤細(xì)胞長(zhǎng)期分泌大量生長(zhǎng)激素引起胰島素抵抗有關(guān)［1］。切除垂體生長(zhǎng)激素腺瘤后生長(zhǎng)激素水平恢復(fù)正常，才能使繼發(fā)性糖尿病得到控制［2］。由于垂體生長(zhǎng)激素腺瘤合并糖尿病病情復(fù)雜，癥狀較多，因此圍手術(shù)期護(hù)理非常重要。2007年1月至2012年1月，本院神經(jīng)外科收治25例垂體生長(zhǎng)激素腺瘤并發(fā)糖尿病患者，予經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例，均符合垂體生長(zhǎng)激素腺瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］和 WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，男10例，女15例；年齡20～69歲，平均年齡43歲；患者均有不同程度的肢端肥大癥，13例頭暈頭痛，12例視力下降、視野缺損，8例多飲、多尿、口渴，5例月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、性功能減退，3例多汗、乏力、關(guān)節(jié)痛；伴高血壓病11例、心律失常8例、心功能不全3例；鞍區(qū)MRI檢查和鞍區(qū)冠狀位薄層CT檢查顯示：微腺瘤（≤10mm）8例，大腺瘤（10～30mm）14例，巨腺瘤（≥30mm）3例；空腹血糖7.0～15.1mmol／L ，尿糖＋～＋＋＋，生長(zhǎng)激素8～52μg／L。擇期行經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，采用全身麻醉。

1.2 結(jié)果 25例手術(shù)均順利。術(shù)后垂體生長(zhǎng)激素腺瘤癥狀均減輕或消失；術(shù)后2周，13例血糖控制滿意，9例仍需口服降糖藥，3例需皮下注射胰島素；術(shù)后出現(xiàn)尿崩癥3例，無(wú)顱內(nèi)感染和死亡病例；住院7～23d，癥狀控制出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 垂體生長(zhǎng)激素腺瘤對(duì)患者的外觀形象、生長(zhǎng)發(fā)育、性功能有嚴(yán)重?fù)p害，加之患者有糖尿病，擔(dān)心手術(shù)后容易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，且對(duì)監(jiān)測(cè)血糖產(chǎn)生厭煩心理，對(duì)手術(shù)又不了解，使患者產(chǎn)生較大的生理及心理壓力。因此，在評(píng)估患者的心理狀態(tài)后，向患者介紹手術(shù)的目的、方法、安全性，講解監(jiān)測(cè)血糖的目的、意義及注意事項(xiàng)，消除患者思想顧慮，增強(qiáng)治病信心，以良好的心態(tài)配合手術(shù)。

2.1.2 對(duì)癥護(hù)理 垂體生長(zhǎng)激素腺瘤臨床癥狀較多，同時(shí)本組患者又伴有糖尿病，因此手術(shù)前需控制好相關(guān)癥狀，以利于手術(shù)順利進(jìn)行。每日測(cè)空腹及三餐后2h、睡前血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，空腹血糖降至10.0mmol／L左右，則可進(jìn)行手術(shù)［5］；做好心電圖、心超、肺功能等檢查，監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律變化，并觀察患者有無(wú)胸悶、心悸等不適，根據(jù)患者情況給予抗心律失常藥、正性肌力藥、利尿藥、降壓藥。本組25例患者經(jīng)精心治療及護(hù)理，血糖在7.0～10.0mmol／L，血壓平穩(wěn)，無(wú)胸悶、心悸等不適。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行內(nèi)分泌檢查，包括生長(zhǎng)激素、泌乳素、卵泡刺激素、黃體生長(zhǎng)素、雌激素 、睪酮、甲狀腺素、促甲狀腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇；對(duì)有慢性鼻道感染或鼻竇炎患者，待炎癥控制后方可進(jìn)行手術(shù)，以免引起顱內(nèi)感染；因經(jīng)鼻手術(shù)屬污染切口，術(shù)前3d用呋麻液滴鼻、西吡氯銨含漱液含漱，以減少感染機(jī)會(huì)，并常規(guī)口服激素，術(shù)前剪鼻毛、剃胡須，訓(xùn)練患者用口呼吸及床上排便。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，24h內(nèi)密切觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸、心律的變化，每30～60 min監(jiān)測(cè)1次，準(zhǔn)確記錄，24h后視病情適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間；鞍區(qū)腫瘤患者易造成丘腦下部損傷，出現(xiàn)意識(shí)改變，術(shù)后3d內(nèi)觀察意識(shí)、瞳孔的變化，做好記錄；觀察頭痛、頭暈及視物模糊情況，并復(fù)查視力、視野；測(cè)量肢端直徑有無(wú)減小，患者能下床后稱體重，注意有無(wú)減輕；詢問(wèn)女性患者有無(wú)月經(jīng)來(lái)潮；術(shù)后1周復(fù)查生長(zhǎng)激素水平。本組術(shù)后視力視野損害、肢端肥大、頭暈頭痛、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、性功能減退等癥狀均有不同程度好轉(zhuǎn)，生長(zhǎng)激素水平＜5μg／L 15例、5～10μg／L 10例，高血壓、心律失常及心功能不全均有明顯改善。

2.2.2 血糖監(jiān)測(cè) 患者切除垂體生長(zhǎng)激素腺瘤后，體內(nèi)生長(zhǎng)激素水平下降，胰島素抵抗改善，敏感性顯著增加［6］，胰島素用量相應(yīng)減少。麻醉復(fù)蘇后每2～4h監(jiān)測(cè)血糖，按醫(yī)囑使用胰島素，用微泵靜注維持，術(shù)后第2天開始進(jìn)糖尿病飲食，每日監(jiān)測(cè)空腹及餐后2h血糖，調(diào)整胰島素用量，并逐步過(guò)渡到皮下注射或口服降糖藥。術(shù)后2周本組13例血糖控制滿意，9例需口服降糖藥控制血糖，3例仍需皮下注射胰島素。

2.2.3 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.2.3.1 尿崩癥 產(chǎn)生尿崩癥的原因是術(shù)中損傷垂體后葉或丘腦下部，導(dǎo)致體內(nèi)抗利尿激素水平下降，根據(jù)報(bào)道其發(fā)生率可達(dá)18%～62%［7］，多為一過(guò)性暫時(shí)的癥狀，表現(xiàn)為多飲、多尿、口渴。術(shù)后嚴(yán)密觀察尿量變化，詳細(xì)記錄每小時(shí)尿量和24h液體出入量，出現(xiàn)尿崩癥時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物治療，監(jiān)測(cè)尿比重及電解質(zhì)，以便早期發(fā)現(xiàn)尿崩癥引起的水、電解質(zhì)紊亂。本組3例一過(guò)性尿崩癥，2例經(jīng)卡馬西平和雙氫克脲噻治療后治愈，1例給予垂體后葉素治療后治愈。

2.2.3.2 腦脊液鼻漏 常見原因?yàn)槭中g(shù)時(shí)撕破了鞍上池的蛛網(wǎng)膜囊以及術(shù)后過(guò)早去除鼻腔填塞物、患者用力咳嗽等，發(fā)生率1.3%～9.6%［8］，常發(fā)生在術(shù)后3～7d內(nèi)，尤其是拔除鼻腔填充物后最為多見。觀察鼻腔有無(wú)滲液，告知患者鼻腔內(nèi)有清水樣涕或淡血性液體流出、睡眠時(shí)有咸味液流入口咽部伴異樣嗆咳，立即告知醫(yī)護(hù)人員。確定為腦脊液鼻漏后，告知患者避免一切致顱內(nèi)壓增高的因素，如屏氣、咳嗽、用力擼鼻、用力排便等；腦脊液鼻漏易引發(fā)顱內(nèi)感染，原因?yàn)楦哐窍碌鞍缀铣赡芰档蛯?dǎo)致細(xì)胞免疫和體液免疫功能下降，一般術(shù)后5～7d是感染高發(fā)階段，密切觀察患者體溫、意識(shí)、瞳孔的變化及有無(wú)腦膜刺激征出現(xiàn)，及時(shí)留取腦脊液送檢。本組2例患者術(shù)后3～7d拔出膨脹海綿后發(fā)生腦脊液鼻漏，1例患者臥床后自愈，1例患者行腰大池引流后治愈，均未引發(fā)顱內(nèi)感染。

2.3 出院指導(dǎo) 告知患者復(fù)查時(shí)間和復(fù)查內(nèi)容，一般于半月后門診復(fù)查；不要用力擦鼻、咳嗽，如有清亮腦脊液流出，及時(shí)就診；定時(shí)檢測(cè)尿糖、血糖及尿量變化，堅(jiān)持藥物及飲食療法；告知患者此類腫瘤為良性，以消除緊張、恐懼、悲觀等不良情緒，保持心情舒暢，提高生活質(zhì)量。

3 小 結(jié)

垂體生長(zhǎng)激素腺瘤并發(fā)糖尿病采用經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除手術(shù)，效果較好。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前做好心理護(hù)理，控制血糖及相關(guān)癥狀，同時(shí)完善術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后做好病情觀察及血糖檢查，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，同時(shí)做好出院指導(dǎo)，以提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］楊章超，周培志，程書文，等.垂體生長(zhǎng)激素腺瘤患者糖代謝異常的特點(diǎn)及病例分析［J］.四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，43（4）：631－632.

［2］凌偉華，惠國(guó)楨，李向東，等.顯微手術(shù)治療肢端肥大癥的長(zhǎng)期隨訪分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（1）：39－41.

［3］王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.2版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：641－644.

［4］美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì).糖尿病的診療標(biāo)準(zhǔn)［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：內(nèi)分泌分冊(cè)，2005，25（6）：436－437.

［5］王秋玲，劉文權(quán)，焦芳.12例腦膜瘤合并糖尿病患者圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（6）：23－25.

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［7］張振宇.26例鼻內(nèi)鏡下鼻蝶入路垂體腺瘤顯微切除術(shù)的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6（3）：166－167.

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