楊 君，鄒 偉，孔東波

（咸寧市中心醫(yī)院同濟(jì)咸寧醫(yī)院泌尿外科，湖北 咸寧 437100）

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）現(xiàn)已逐漸取代開放性腎盂切開取石術(shù)，成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法，倍受泌尿外科醫(yī)生的推崇。它具有創(chuàng)傷小、療效確切、恢復(fù)快、可反復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，但微創(chuàng)并非無創(chuàng)，它仍可能產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥，給患者帶來一定的創(chuàng)傷，術(shù)后大出血是其嚴(yán)重并發(fā)癥之一，需及時(shí)確診并積極處理。2008年9月至2011年12月，我院采用超選擇腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療PCNL術(shù)后大出血5例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組208例，共行287次PCNL，術(shù)后5例患者出現(xiàn)嚴(yán)重大出血，其中男4例，女1例；年齡37～62歲，平均(43.5±6.6)歲，腎鑄型結(jié)石2例，腎多發(fā)性結(jié)石3例。

1.2 PCNL操作過程 在B超定位下選擇12肋緣下或11肋間，腋后線至肩胛下線交匯區(qū)域穿刺，穿刺成功后逐次擴(kuò)張穿刺通道至16F或18F，放置Peel鞘，置入輸尿管鏡，監(jiān)視下用鈥激光或氣壓彈道碎石機(jī)碎石并取石，術(shù)后常規(guī)行腹部平片復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石則再次通過原通道或新通道2次或3次碎石。術(shù)后5例發(fā)生嚴(yán)重出血，其中2例出現(xiàn)失血性休克(血壓<80/60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，經(jīng)絕對(duì)臥床、輸血補(bǔ)液、應(yīng)用止血藥物、夾閉腎造瘺管等保守治療不能有效止血者行超選擇腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。

1.3 超選擇腎動(dòng)脈栓塞方法 全部病例采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，數(shù)字減影(DSA)造影，造影劑為非離子型對(duì)比劑碘海醇。先將“PIG”導(dǎo)管插至雙腎動(dòng)脈水平造影，評(píng)估雙腎功能，明確出血部位、程度及性質(zhì)，再在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將4F或5Fcobra導(dǎo)管超選至病變腎動(dòng)脈分枝內(nèi)。確認(rèn)導(dǎo)管位置無誤后根據(jù)出血程度及性質(zhì)選用不同的栓塞方法，明膠海綿顆粒或彈簧圈栓塞出血?jiǎng)用}[1]。把明膠海綿搓成細(xì)條狀，插入抽有造影劑的注射器內(nèi)，在X線監(jiān)視下緩慢注入，一般注入3～5條，觀察造影劑外溢消失?；蛟赬線監(jiān)視下把彈簧圈送入靶血管內(nèi)，釋放彈簧圈，后退導(dǎo)管，等待10 min后重新注入造影劑再次造影未見造影劑外溢，確定靶血管被完全栓塞后退出導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘。壓迫穿刺點(diǎn)30 min后加壓包扎，術(shù)后觀察生命體征及膀胱沖洗液顏色。

2 結(jié)果

5例患者經(jīng)腎動(dòng)脈造影顯示均為動(dòng)脈性出血，其中假性動(dòng)脈瘤4例，動(dòng)靜脈瘺1例。經(jīng)超選擇性栓塞成功后出血迅速控制，膀胱沖洗液顏色逐漸變清亮，患者生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，于術(shù)后3～24 h血尿完全停止，血紅蛋白指標(biāo)上升。術(shù)后2例出現(xiàn)惡心嘔吐、腰痛、低熱等栓塞后綜合征，1例出現(xiàn)體溫上升>39℃，經(jīng)抗炎治療后恢復(fù)正常。5例均未出現(xiàn)敗血癥、異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，復(fù)查腎功能未受影響。隨訪1～6個(gè)月，無復(fù)發(fā)出血病例，無腎血管性高血壓發(fā)生者，腎分泌性造影檢查顯示患腎功能較術(shù)前均有不同程度恢復(fù)。

3 討論

隨著泌外微創(chuàng)腔道技術(shù)的快速發(fā)展，目前，PCNL正逐步成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法，但術(shù)后大出血仍是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，國內(nèi)外研究報(bào)道的發(fā)生率為0.5%～2%[2]。本組手術(shù)患者，術(shù)后大出血5例，發(fā)生率為1.7%，與其相符。如何安全有效處理術(shù)后大出血是每個(gè)泌尿外科醫(yī)生所必須面對(duì)的棘手問題。超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療腎臟大出血較保守治療效果更確切，較開放手術(shù)治療創(chuàng)傷更小，可以最大限度地保留未損傷部分腎臟組織的功能，現(xiàn)已成為治療腎臟大出血的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。PCNL術(shù)后大出血原因往往為術(shù)中穿刺過程中損傷了腎實(shí)質(zhì)動(dòng)脈，術(shù)后形成假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺。假性動(dòng)脈瘤是由于穿刺擴(kuò)張時(shí)損傷腎動(dòng)脈壁而形成血腫，其周圍纖維組織包裹與動(dòng)脈腔相通，當(dāng)壓力持續(xù)性升高達(dá)到一定程度最終導(dǎo)致血腫破裂，形成嚴(yán)重出血，臨床表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿。動(dòng)靜脈瘺形成是由于腎穿刺擴(kuò)張時(shí)損傷相鄰動(dòng)靜脈，動(dòng)脈血直接進(jìn)入破損靜脈，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性肉眼血尿。兩種出血往往表現(xiàn)為出血快速，顏色鮮紅，血壓下降明顯，血紅蛋白快速下降，通過輸血、藥物止血、物理壓迫等措施血流動(dòng)力學(xué)仍不能維持，但確診還需果斷行腎動(dòng)脈造影檢查看是否有“冒煙”現(xiàn)象。DSA下超選擇插管造影能對(duì)病變部位、出血范圍及程度、血管的解剖做出準(zhǔn)確判斷，其定位、定性的準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于其他檢查，在最大限度保留腎功能的前提下徹底止血。超選擇性腎內(nèi)出血?jiǎng)用}分支置入栓塞材料堵塞破損血管，促使血栓形成，從而起到止血作用。栓塞材料一般選擇明膠海綿顆粒或彈簧圈，堵塞血管后海綿狀框架可迅速被紅細(xì)胞填塞，血小板凝集和纖維蛋白原沉積，很快形成血栓。腎臟是終末供血器官，側(cè)支循環(huán)少，誤栓和過度栓塞會(huì)造成腎臟組織的損害，導(dǎo)致腎臟部分萎縮。超選擇性動(dòng)脈栓塞能使導(dǎo)管達(dá)到腎段或亞段水平，栓塞范圍小，可以盡量避免其發(fā)生，最大程度地保留了正常腎組織和減少并發(fā)癥。栓塞術(shù)后的不良反應(yīng)較少，本資料中有2例出現(xiàn)惡心嘔吐、腰痛、低熱栓塞后綜合征，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀很快消除，未見術(shù)后再出血、異位栓塞、腎梗死等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪未見腎臟萎縮及腎血管性高血壓發(fā)生者，腎功能無明顯影響。PCNL術(shù)后出血傳統(tǒng)的治療方法是保守和外科手術(shù)治療，隨著介入止血技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腎動(dòng)脈栓塞介入治療已成為第三種可以選擇的方法。對(duì)于出血部位及原因不明、出血量大而不能耐受手術(shù)者，血管內(nèi)栓塞術(shù)是一種優(yōu)先選擇的治療方法。總之經(jīng)腎動(dòng)脈超選擇性栓塞止血效果好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少[4]，為PCNL術(shù)后大出血的救治提供可靠的醫(yī)療保障。成為PCNL術(shù)后大出血治療的首選方法，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]任永才,許維亮,馬文尊,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)腎動(dòng)脈出血的介入治療[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2008,18(5):558-560.

[2]張慕淳,朱繼紅,樸奇彥,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后遲發(fā)大出血的原因及防治策略[J].中華泌尿外科雜志,2010,31(12):822-824．

[3]Rana AM,Zaidi Z,El-Khalid S.Single-center review of fluoroscopy-guided percutaneous nephrostomy performed by urologicsurgeons[J].J Endo-urol,2007,21(7):688-691.

[4]汪金榮,何樂業(yè),蔣先鎮(zhèn),等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后大出血的介入治療[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(1):22-23．