錢海云，黃江平，崔豐和，潘承欣，曾 偉，李 星（荊州市中心醫(yī)院心胸外科，湖北 荊州 434020）

復雜先天性心臟病的分期手術、部分先天性心臟病術后的遠期并發(fā)癥、心臟生物瓣膜置換術后的功能退化、冠脈搭橋術后橋血管再狹窄等疾病均需要二次心臟手術，隨著心臟外科技術、體外循環(huán)技術以及麻醉技術的提高，二次手術的成功率大幅提高[1]。我院1994年2月至2012年6月共有86例心臟病患者行第二次心臟手術，術后恢復良好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組中單純二尖瓣置換術28例，其中法洛氏四聯(lián)癥根治術后殘余漏補片修補2例，法洛氏四聯(lián)癥根治術后肺動脈瓣重度返流機械瓣置入2例，肺動脈瓣狹窄術后肺動脈瓣重度返流機械瓣置入3例，單心室一期Glenn術后二期Fontan術8例，右室流出道梗阻而切除肥大肌束及原右室流出道補片2例，室間隔缺損殘余漏補片修補4例，直接修補3例，冠脈搭橋術后再狹窄大隱靜脈行冠脈旁路移植術3例，主動脈弓替換+象鼻手術1例；二尖瓣并主動脈瓣置換術9例，機械瓣置換瓣周漏行間斷縫合修補1例，三尖瓣成形術8例，三尖瓣置換術(生物瓣)2例，部分房間隔切除并黏液瘤摘除術3例，法洛氏四聯(lián)癥根治術后殘余漏補片修補2例，法洛氏四聯(lián)癥根治術后肺動脈瓣重度返流機械瓣置換2例，肺動脈瓣狹窄術后肺動脈瓣重度返流機械瓣置換3例，單心室一起Glenn術后二期TCPC術8例，右室流出道梗阻而切除肥大肌束及原右室流出道補片2例，室間隔缺損殘余漏補片修補4例、直接修補3例，冠脈搭橋術后再狹窄大隱靜脈行冠脈旁路移植術3例，主動脈弓替換+象鼻手術1例，表淺心臟撕裂傷行縫合修補術3例，二次術后開胸止血4例。所有患者死亡2例，余均康復出院。

1.2 二次手術方法 采用中低溫體外循環(huán)75例，深低溫停循環(huán)11例。升主動脈插管70例，股動靜脈插管16例。右房或上下腔靜脈插管引流70例，心臟普通冷晶體停搏液灌注13例，HTK灌注液灌注18，冷血停搏液灌注55例。本組病例均采用胸部正中切口，開胸前常規(guī)分離一側股動靜脈，其中9例術前心臟CT提示心臟或主動脈與胸骨后板明顯粘連無間隙，直接采用股動靜脈插管體外循環(huán)心臟放空后再鋸開胸骨；其余77例均分離好備用，77例中2例因鋸胸骨過程中心臟破裂立即行股動靜脈插管體外循環(huán)降至深低溫停循環(huán)手術。劈開胸骨之前先于胸骨中線兩側骨膜上縫兩排7#絲線，主刀和助手分別向上提起兩側絲線，然后開始劈胸（簡稱吊橋法），在本組病例中如第一次手術是用鋼絲固定胸骨，則剪斷鋼絲后暫不拉出，等胸骨鋸開后在取出鋼絲。雙側胸膜必要時可全部切開，心包粘連分離用電灼或剪刀銳性分離，緊貼壁層心包以免損傷心肌及冠狀血管，充分暴露插管部位及手術入路，原則上要游離心尖部，方便放冰及開放后排氣。

2 結果

本組86例患者全部正中開胸，經升主動脈上下腔常規(guī)體外循環(huán)70例，經股靜脈插管體外16例（本組中2例采用深低溫停循環(huán)方法），體外循環(huán)時間58～219 min，升主動脈阻斷時間33～160 min。61例術后生命體征平穩(wěn)，25例使用多巴胺、硝酸甘油等血管活性藥物改善心功能。人工呼吸機輔助呼吸時間6～144 h，胸腔引流液總量160～1 280 ml，輸血0～3 200 ml。因術后大出血而行二次開胸止血4例，術后死亡2例，其中1例為室間隔缺損術后21年，因主動脈瓣重度返流二次開胸行主動脈瓣置換術，術后第3天因低心排死亡；另1例為法洛氏四聯(lián)癥術后11年，因肺動脈瓣返流、右室流出道狹窄、三尖瓣返流、右心室功能衰竭予再次手術，術后因出血死亡。

3 討論

心臟二次手術占心臟手術的10%～20%[1]。再次心臟手術的困難是心臟術后心包粘連所致的解剖關系不清、分離困難、創(chuàng)面大、出血多、手術時間長及鋸開胸骨時對心臟和縱膈組織的損傷[2-3]，全面而充分的術前評估及正確的體外循環(huán)方法可提高手術成功率，降低圍手術期死亡率。為預防開胸過程中可能出現(xiàn)的意外和危險性，二次心臟術前應常規(guī)行心臟增強CT檢查，明確胸骨后心臟血管與胸骨關系和剩余心包與心臟粘連程度，充分評估開胸風險，如心臟及縱膈血管與胸骨后板粘連緊密，應先行股動靜脈插管，再行胸部正中切口，劈開胸骨。麻醉后常規(guī)背部貼好自動除顫板，在開胸過程中出現(xiàn)室顫隨時可以自動除顫，劈開胸骨之前均先于胸骨中線兩側胸膜上縫兩排7#絲線，主刀和助手分別向上提起兩側絲線，然后開始劈胸（簡稱吊橋法）[4]。在本組病例中如第一次手術是用鋼絲固定胸骨，則剪斷鋼絲后暫不拉出，等胸骨鋸開后在取出鋼絲[5]。開胸后一旦發(fā)現(xiàn)心包與心臟緊密粘連、解剖層次不清，則先游離升主動脈，隨時做好主動脈插管的準備，然后再游離右房，用電刀或剪刀小心銳性分離；右房與心包緊密粘連者，也可不游離，直接打開右側胸膜，在心包外插管[6]。心尖部盡量游離，方便放冰保護心肌，也有助于開放后排氣[7]。如游離上、下腔靜脈有困難，可在建立體外循環(huán)轉機后心臟空跳的狀態(tài)下進行[8]。也有人提出隨著腔鏡技術的發(fā)展，可在右側胸腔鏡下完成二次心臟手術，但該方法只適用于經右胸易暴漏的疾病，比如三尖瓣疾病、二尖瓣疾病、房間隔缺損和部分室間隔缺損等，仍有其局限性，而且對腔鏡技術要求很高，不建議未大規(guī)模開展胸腔鏡的醫(yī)療中心采用[1]。

總之，二次心臟手術操作困難，風險較大，全面而充分的術前評估及正確的開胸和體外循環(huán)方法可提高手術成功率，降低圍手術期死亡率。

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