朱任良，阮玉珊，陳文勇，夏紀(jì)嚴(yán)，李云英，劉春林

(1.廣東省中醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 廣州 510120；2.廣東省人民醫(yī)院體檢中心，廣東 廣州 510080)

高血壓鼻出血“來無影，去無蹤”，往往不能找到確切的出血點(diǎn)，傳統(tǒng)上，局部多使用凡士林紗填塞止血。凡士林紗填塞止血有價(jià)格低廉、止血效果好的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)鼻黏膜創(chuàng)傷較大，填塞過程患者比較痛苦。近年來，有多種新型填塞材料可供鼻腔填塞，目前我院使用的是瑞納凝膠止血?dú)饽摇９P者回顧分析2003年1月至2010年12月我院高血壓鼻出血住院患者應(yīng)用不同填塞材料填塞止血后的臨床資料，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例高血壓鼻出血(所有患者均排除高血壓外因素致鼻出血)住院患者，均符合WHO高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，排除繼發(fā)性高血壓。伴有糖尿病4例，肺心病1例，冠心病2例。男44例，女24例；年齡41～92歲，平均(68±3.8)歲，其中50歲以上62例(占91%)；單側(cè)鼻出血53例，雙側(cè)15例。出血發(fā)生時(shí)間：54例(占79.4%)在夜間睡眠時(shí)發(fā)生，而其他時(shí)間14例(占20.6%)；出血部位：未發(fā)現(xiàn)確切出血點(diǎn)56例(占82.4%)；入院前反復(fù)鼻出血2次以上者61例(占89.7%)；出血量50～800 ml。依據(jù)鼻腔填塞止血方法不同分為瑞納凝膠氣囊填塞組(n=40)和凡士林紗填塞組(n=28)。

1.2 填塞方法 氣囊填塞止血：使用美國(guó)瑞納凝膠快速止血材料(瑞納氣囊)進(jìn)行鼻腔填塞；有5.5 cm、7.5 cm兩種型號(hào)；單氣囊、雙氣囊兩種設(shè)計(jì)；生產(chǎn)廠家：美國(guó)應(yīng)用醫(yī)療公司；產(chǎn)地：美國(guó)。根據(jù)鼻出血部位及鼻腔大小選擇不同型號(hào)的瑞納氣囊。操作者戴上無菌手套，先用無菌蒸餾水或注射用水浸泡瑞納氣囊15 s，使瑞納氣囊表面的止血纖維變成液態(tài)凝膠，然后沿總鼻道鼻底方向憑手感緩慢插入瑞納氣囊，使氣囊末端位于鼻前庭內(nèi)，頂端經(jīng)后鼻孔達(dá)鼻咽部，應(yīng)用5 ml注射器給氣囊充氣，打入氣體8～20 ml，讓氣囊膨脹壓迫出血點(diǎn)，以達(dá)到剛能止血為度，最后將鼻外指示氣囊固定于鼻旁。凡士林紗填塞采用常規(guī)前鼻孔填塞。填塞時(shí)間均為24～48 h。

1.3 觀察指標(biāo) 鼻腔黏膜創(chuàng)傷程度。每組患者的鼻腔黏膜創(chuàng)傷程度以0～10來表示，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0：無創(chuàng)傷；1～3：輕度；4～6：中度；7～l0：重度。

1.4 療效評(píng)估 有效：鼻腔填塞后48 h內(nèi)不需要改用其他止血措施而能完全止血；無效；鼻腔填塞后48 h內(nèi)再次出血而需要改用其他止血措施才能完全止血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比及率，組間比較采用檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α=0.05；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié) 果

瑞納凝膠氣囊填塞組的有效止血率為95.0%(38/40)，凡士林紗填塞組為96.4%(27/28)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.092，P>0.05)；拔除填塞時(shí)鼻腔黏膜創(chuàng)傷程度，瑞納凝膠氣囊填塞組(2.4±0.8，M=3)較凡士林紗填塞組(7.3±1.7，M=8)低(P<0.05)。兩組患者鼻腔填塞后并發(fā)癥(急性鼻竇炎、分泌性中耳炎)相當(dāng)。

3 討論

高血壓并發(fā)鼻出血在臨床上非常常見，從發(fā)病年齡上看，患者年齡往往偏大，本組中50歲以上患者占到總數(shù)的91%，這可能與中老年是高血壓好發(fā)人群有關(guān)。高血壓鼻出血原因一般非常清楚，血壓高致小動(dòng)脈破裂是鼻出血的主要原因，任何導(dǎo)致血壓波動(dòng)的誘因均可導(dǎo)致鼻腔出血反復(fù)發(fā)作；高血壓鼻出血多發(fā)生在深夜或清晨；因多系動(dòng)脈性出血，血液呈鮮紅色，來勢(shì)甚猛，但又可突然自行停止，臨床有人稱之為“來無影，去無蹤”，很難準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)出血部位[1]?？傊哐獕罕浅鲅憩F(xiàn)為突發(fā)性、反復(fù)性、出血部位難以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)、出血量較大等特點(diǎn)，且出血時(shí)間多發(fā)生在深夜或清晨，患者性格多較急躁，容易精神緊張、煩躁，這些都與普通鼻出血有較大區(qū)別。本組高血壓鼻出血患者均具有以上特點(diǎn)。

高血壓鼻出血常為一側(cè)性，多位于鼻腔后段(尤其是下鼻道內(nèi))或中段，或鼻腔前段近鼻頂處(篩前動(dòng)脈)，且出血多發(fā)生在深夜或清晨，并有“來無影，去無蹤”的特點(diǎn)[1]。本組患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)確切鼻出血點(diǎn)56例(占82.4%)，可以看出即使鼻內(nèi)鏡檢查也很難準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)出血部位，因此鼻內(nèi)鏡下微波、化學(xué)或電灼等方法常不適宜，鼻腔填塞止血仍是治療高血壓鼻出血的有效手段。長(zhǎng)期以來，高血壓鼻出血填塞壓迫止血多以凡士林紗填塞。使用凡士林紗，具有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、效果較可靠等優(yōu)點(diǎn)，但凡士林紗鼻腔填塞亦有許多不足之處[2]。由于鼻腔狹窄的限制，且由于鼻出血部位的不明確，凡士林紗鼻腔盲目填塞對(duì)鼻黏膜的損傷較為明顯；在凡士林紗鼻腔填塞過程中，患者痛苦也較大，不易配合，完成填塞后，患者鼻腔脹痛明顯，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

瑞納凝膠止血?dú)饽?，它由?nèi)部的一個(gè)充氣氣囊和表面含有凝血因子的凝膠纖維-羥化甲基纖維素編織而成的網(wǎng)組成，氣囊充氣膨脹，有較大壓力，可達(dá)到壓迫高血壓鼻出血小動(dòng)脈出血的目的，表面的凝膠纖維可以聚集血小板，從而抑制出血，因此，從理論上講，瑞納凝膠止血?dú)饽沂歉哐獕罕浅鲅钊寡浅＠硐氲奶钊铩Ｓ萌鸺{凝膠止血?dú)饽冶乔惶钊?，可以在不明確鼻出血點(diǎn)的情況下盲填，非常適合高血壓鼻出血部位難以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)的特點(diǎn)，且操作較凡士林紗填塞簡(jiǎn)單、迅速，非常適合高血壓鼻出血的突發(fā)、出血時(shí)間多發(fā)生在深夜或清晨等特點(diǎn)。從我們的回顧分析結(jié)果來看，填塞后48 h內(nèi)鼻腔止血效果，瑞納凝膠氣囊組和凡士林紗組相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明氣囊填塞止血效果好，是高血壓鼻出血非?？煽康闹寡椒?。

瑞納凝膠止血?dú)饽冶砻娴哪z纖維是一種親水纖維，遇水后變成凝膠，較為柔軟，既保持了填塞物的濕度，又能起到很好的潤(rùn)滑作用。填塞時(shí)與鼻腔黏膜摩擦小，且不與鼻腔黏膜粘連，對(duì)鼻腔黏膜無損傷，拔除氣囊時(shí)也不會(huì)造成新的創(chuàng)傷，非常適合鼻腔內(nèi)不規(guī)則解剖結(jié)構(gòu)的充填。從我們的回顧分析結(jié)果來看，拔除填塞時(shí)鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果，瑞納凝膠氣囊組較凡士林紗組鼻腔黏膜創(chuàng)傷小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明氣囊填塞止血?jiǎng)?chuàng)傷小，氣囊填塞解除后，鼻腔黏膜功能恢復(fù)快。

總之，血壓高是高血壓鼻出血的主要原因，高血壓鼻出血表現(xiàn)為突發(fā)性、反復(fù)性、出血部位難以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)、出血量較大等特點(diǎn)。瑞納氣囊填塞止血可同時(shí)達(dá)到壓迫止血和藥物止血的目的，止血效果確切，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、鼻腔黏膜損傷恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)；經(jīng)治療患者痛苦少，易于接受，醫(yī)生操作也簡(jiǎn)單、快捷，且可反復(fù)多次填塞，非常適合高血壓鼻出血患者的局部填塞治療。

[1]黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:125.

[2]周 兵,崔衛(wèi)新,王丹妮.鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔填塞物的選擇及效果比較[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2004,11(1):59.