范翰共，蔡暢青，賴在馳，李四化

(汕尾市城區(qū)汕尾逸揮基金醫(yī)院泌尿外科，廣東 汕尾 516600)

隨著體外震波碎石術(shù)(ESWL)的成熟和普及，其已作為泌尿系結(jié)石治療的基本手段，在大多數(shù)醫(yī)院廣泛開展。但對于嵌頓的輸尿管結(jié)石，由于肉芽組織包裹，單純ESWL治療效果不理想。輸尿管鏡取石術(shù)處理輸尿管上段結(jié)石，存在結(jié)石返回入腎的可能，聯(lián)合輸尿管鏡取石術(shù)及ESWL治療輸尿管上段結(jié)石，可以揚(yáng)長避短[1]。2007年3月至2010年4月，我科對36例中上段輸尿管結(jié)石患者采用輸尿管鏡治療后配合ESWL治療，收到良好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法$

1.1 一般資料 本組36例，年齡24～63歲，平均41歲；男性20例，女性16例?；颊邽樾薪?jīng)尿道輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)后，發(fā)生結(jié)石移位或者殘留的病例，術(shù)中輸尿管鏡下碎石成功的不納入本組。術(shù)前無腎功衰竭患者常規(guī)行靜脈尿路造影，并完善手術(shù)前準(zhǔn)備，包括血生化、血尿常規(guī)、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)、出凝血時間、ECG等。術(shù)前診斷輸尿管中段結(jié)石患者11例，輸尿管上段結(jié)石患者19例，4例為雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石，2例為一側(cè)輸尿管上段結(jié)石、另一側(cè)輸尿管中段結(jié)石。6例雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者有4例就診時已發(fā)生腎功能衰竭。

1.2 治療方法 腰硬聯(lián)合麻下，輸尿管鏡直視下進(jìn)入患側(cè)輸尿管，見結(jié)石后原位使用氣壓彈道碎石器擊碎結(jié)石，并將碎石取出至膀胱內(nèi)，常規(guī)留置5-7Fr雙J管。對于返回腎內(nèi)的結(jié)石，術(shù)后1～7 d安排ESWL輔助治療。4例發(fā)生腎功能衰竭患者，術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)控水電解質(zhì)平衡、嚴(yán)格監(jiān)控生命征，予護(hù)腎、改善內(nèi)環(huán)境等治療，在腎功能恢復(fù)后再行ESWL。6例患者需行第二次ESWL治療，兩次ESWL時間間隔為2周。術(shù)后適當(dāng)配合排石藥物、坦索羅辛、抗生素及鎮(zhèn)痛藥物等治療。根據(jù)患者排石的情況及術(shù)中患者結(jié)石嵌頓位置息肉及狹窄情況，決定雙J管保留時間，一般4～12周。

2 結(jié)果

本組所有病例尿常規(guī)均有不等程度的鏡下血尿，另有16例出現(xiàn)肉眼血尿，且其中2例血尿一直持續(xù)至雙J管拔除。術(shù)后11例患者自覺有碎石塊排出。術(shù)后一周復(fù)查KUB，X線不顯影的患者復(fù)查B超，7例患者結(jié)石均已排出，兩周后復(fù)查有24例結(jié)石已排出。1個月后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)雙J管旁有殘留結(jié)石者4例，1例結(jié)石嵌頓于輸尿管結(jié)石原位置，考慮輸尿管狹窄所致，雙J管留置12周后發(fā)現(xiàn)結(jié)石已排出。2例在拔除雙J管時將輸尿管末端殘留小碎石塊用輸尿管鏡一并取出。4例腎功能衰竭患者腎功能均恢復(fù)正常，早期肉眼血尿較為明顯。沒有腎絞痛、輸尿管石街等的出現(xiàn)。

3 討論

在行輸尿管鏡檢查術(shù)時，同時備有氣壓彈道碎石，先將中上段輸尿管結(jié)石使用氣壓彈道碎石器擊碎，碎石屑在3 mm左右，使用異物鉗取至膀胱，盡量將結(jié)石腔內(nèi)擊碎。對于位置較高的輸尿管結(jié)石，盡量擊碎，不必勉強(qiáng)取出至膀胱。結(jié)石擊碎后，可于輸尿管鏡下沖水將碎石沖入腎盂，留置輸尿管內(nèi)支架，必要時術(shù)后輔以ESWL治療。由于輸尿管空間有限，結(jié)石嵌頓或被組織包裹，ESWL治療效果差，但進(jìn)入腎內(nèi)后，集合系統(tǒng)空間相對較大，提高了ESWL治療效率。研究顯示，結(jié)石進(jìn)入腎盂后，ESWL治療效果明顯高于輸尿管上段，而輸尿管上段結(jié)石ESWL治療的效果又優(yōu)于輸尿管中段結(jié)石。術(shù)中使用氣壓彈道碎石將結(jié)石擊碎，對隨后的ESWL輔助治療有很大的幫助，可以提高體外震波碎石的效率及減少體外震波的次數(shù)[2]。

因患者均實(shí)行腰硬聯(lián)合麻醉，除4例已發(fā)生急性腎功能衰竭的患者外，余30例即送碎石室在B超或X線定位下行第一次ESWL，另2例患者應(yīng)家屬要求麻醉恢復(fù)后再行ESWL。在麻醉效果未消除時即行ESWL可以減少患者的痛苦，使其在第一次碎石時達(dá)到無痛苦狀態(tài)[3]。4例腎功能衰竭患者在腎功能基本正常，且內(nèi)環(huán)境、生命征正常后行ESWL。碎石后鼓勵患者大量飲水，適當(dāng)運(yùn)動。36例患者均給予抗生素預(yù)防泌尿系感染，同時給予坦索羅辛口服治療，一方面減輕輸尿管痙攣，同時擴(kuò)張輸尿管促進(jìn)結(jié)石碎屑排出。極少部分患者因有輕腰腹部不適癥狀，給予雙氯芬酸鈉膠囊對癥治療，患者均能耐受。

行輸尿管鏡檢查術(shù)時根據(jù)結(jié)石在輸尿管停留的時間、息肉的形成、輸尿管的狹窄及扭曲程度，選擇5-7Fr雙J管；而雙J管的拔除時間根據(jù)結(jié)石的粉碎程度、排出情況、輸尿管的狹窄程度、血尿的嚴(yán)重程度、患者腰腹部的不適癥狀等級而決定。一般多留置4周，術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄的一般直至12周才予拔除[4]。

綜上所述，輸尿管鏡在體外震波碎石的配合下可以明顯提高輸尿管結(jié)石治療的成功率，并且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，是基層醫(yī)院治療結(jié)石的一種重要手段。

[1]Zhang J,Shi Q,Wang GZ,et al.Cost-effectiveness analysis of ureteroscopic laser lithotripsy and shock wave lithotripsy in the management of ureteral calculi in eastern China[J].Urol Int,2011,86(4):470-475.

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