王鳳霞，穆松惠，王秀軍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院，北京 101149)

支氣管結(jié)核是指發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、軟骨、結(jié)締組織、平滑肌層及外膜的結(jié)核?。?］。好發(fā)于青、中年女性，男女比例為1∶2～1∶3，活動(dòng)性肺結(jié)核患者10% ～40%合并支氣管結(jié)核［2］。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性而被誤診或漏診。金發(fā)光等［3］對(duì)150例氣管、支氣管結(jié)核患者進(jìn)行回顧性分析，誤診率為49.3%，肺部或胸膜有結(jié)核病灶的患者15.3%被漏診伴發(fā)支氣管結(jié)核。孫沁瑩等［4］分析132例患者，發(fā)現(xiàn)誤診率為68.9%，漏診率為45.5%。氣管支氣管結(jié)核常因誤診、漏診而得不到早期抗結(jié)核藥物的化學(xué)治療，一旦形成氣道狹窄、閉鎖，造成末梢肺葉和肺段不張甚至毀損肺，導(dǎo)致通氣功能不良，經(jīng)局部介入治療不能取得滿意療效者，需行手術(shù)切除病變氣管或支氣管，氣道重建［5-6］。2012年4月，我院胸外科成功地為1例結(jié)核性氣管下段極度狹窄患者急診行右開胸氣管下段、隆突、部分右主支氣管切除和氣道重建術(shù)，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，23歲。因咳嗽、咳痰、發(fā)熱2年余，呼吸困難1年，于2012年3月20日收住我院胸外科。輪椅推入病房，入院后給予完善術(shù)前檢查，抗感染、對(duì)癥治療。胸部CT檢查示氣管下段至隆突水平壁明顯增厚，管腔狹窄，局部病變突向管腔。左肺上葉尖后段支氣管遠(yuǎn)端壁增厚，管腔狹窄。雙肺上葉和右下葉基底段散在大小不等斑片、硬結(jié)及條索影;最高及右肺門多發(fā)淋巴結(jié)鈣化。纖維支氣管鏡示氣管下段右側(cè)壁明顯外壓，長(zhǎng)度約5個(gè)環(huán)水平，纖支鏡不能通過(guò)。肺功能檢查:肺通氣功能顯著減退，呈中度限制和重度阻塞的混合型通氣障礙;小氣道功能重度減退;因患者VC量低于彌散功能檢查所需的最低值，而無(wú)法測(cè)定彌散功能。呼吸總阻力增加，共振頻率增加，X線右移。氣道總阻力重度增加，呼吸氣末氣道阻力均增加，呼氣末高于吸氣末，呈流速及容積依賴性。肺彈性阻力阻力增加。中心阻力、周圍阻力增高。心電圖示:竇性心律，心率64次/min，T波改變。2012年3月30日患者出現(xiàn)咳嗽或活動(dòng)后明顯氣短，以呼氣性呼吸困難為主，雙肺聽診廣泛哮鳴音，以右側(cè)為主。給予霧化、平喘、對(duì)癥治療，嚴(yán)密觀察病情變化。2012年4月2日患者病情危重，明顯呼氣性呼吸困難，心率127次/min，急查血?dú)夥治鍪綜O2蓄積，呼吸衰竭。急請(qǐng)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、麻醉科會(huì)診，于2012年4月2日8:00予以經(jīng)口氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU行機(jī)械通氣治療，暫時(shí)減輕臨床癥狀。13:00經(jīng)全院疑難病例討論、家屬?gòu)?qiáng)烈要求于當(dāng)日15:30急診全身麻醉下行右開胸氣管下段、隆突、部分右主支氣管切除和氣道重建術(shù)，頸部皮爾森固定。手術(shù)歷時(shí)4 h，術(shù)中出血400 mL，術(shù)畢帶經(jīng)口氣管插管，安返ICU監(jiān)護(hù)治療。經(jīng)過(guò)15 h機(jī)械通氣治療，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，于術(shù)后75 h病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)往胸外科，經(jīng)過(guò)32 d的精心治療與護(hù)理，患者康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前關(guān)注患者的心理狀態(tài)至關(guān)重要［7］?；颊邽槟贻p女性，病史2年余，因咳嗽、咳痰、發(fā)熱就診于多家醫(yī)院，口服抗結(jié)核藥物效果不滿意，經(jīng)多次氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管下段狹窄。隨著病情進(jìn)展呼吸困難加重，霧化、平喘、對(duì)癥治療無(wú)效，使患者對(duì)治療信心不足。雖然對(duì)手術(shù)抱有希望，但又擔(dān)心手術(shù)失敗。護(hù)士及時(shí)了解患者心理變化，隨時(shí)了解各種檢查結(jié)果，給予心理疏導(dǎo)。告訴其醫(yī)護(hù)人員及家人正在積極想辦法、做準(zhǔn)備，并列舉成功實(shí)施氣管手術(shù)的病例鼓勵(lì)患者，講解大致手術(shù)過(guò)程，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。在不影響治療、護(hù)理的情況下，盡量讓家屬陪伴，增加患者安全感，使患者能積極配合檢查、治療。

2.1.2 呼吸道準(zhǔn)備 因氣管病變導(dǎo)致氣道狹窄，使患者呼吸功能顯著減退。由于呼吸困難明顯，使術(shù)前常規(guī)呼吸功能訓(xùn)練難以實(shí)施。在給予充分吸氧的情況下，講解改善呼吸功能的方法，包括深呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸和咳嗽技術(shù)，達(dá)到了解方法，具體鍛煉以能耐受為度。平喘治療同時(shí)，加強(qiáng)霧化吸入治療，每日生理鹽水100 mL+氨溴索30 mg氧源霧化吸入。

2.1.3 建立人工氣道 由于氣管下段極度狹窄，導(dǎo)致肺通氣極差，隨時(shí)可能因氣道梗阻引起窒息而危及生命。經(jīng)ICU、麻醉科會(huì)診征得患者家屬同意后，予經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。為減輕患者痛苦，機(jī)械通氣期間給予嗎啡、地西泮和丙泊酚等藥物鎮(zhèn)靜治療。由于氣道狹窄，選擇氣管插管較細(xì)，根據(jù)插管內(nèi)徑選擇適當(dāng)型號(hào)吸痰管，保證在清除呼吸道分泌物的同時(shí)不影響有效通氣。妥善固定氣管插管，采用膠布與繩帶雙固定方法，隨時(shí)觀察、記錄插管深度，謹(jǐn)防脫出，導(dǎo)致再插管困難。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 術(shù)中將自隆突起始向上約5 cm的氣管狹窄段在氣管處切斷，切斷左主支氣管起始部，再將右主支氣管至右上葉支氣管起始部切斷，行氣管斷端與右主支氣管袖式吻合，部分切開右中間干支氣管，將其與左主支氣管袖式吻合。采用皮爾森固定，使頸前屈呈30°，以減輕吻合口張力。回ICU后給予高枕平臥位，待患者麻醉清醒后給予半臥位，向其講明手術(shù)已成功，以及保持頸部前屈位的重要性。隨著患者康復(fù)過(guò)程，適時(shí)講解各階段注意事項(xiàng)，防止吻合口并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.2 呼吸道管理 由于手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，加之特殊體位及術(shù)后傷口疼痛等原因使有效咳嗽排痰困難，故術(shù)后繼續(xù)留置經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，氣管插管置入深度為23 cm。術(shù)后12 h內(nèi)，予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，30～60 min評(píng)估1次鎮(zhèn)靜程度，隨時(shí)調(diào)整藥物及其劑量，使患者SAS維持在3～4分，既能保證患者安靜入睡，又容易被喚醒［8］。給予丙泊酚40～60 mg/h泵入。嗎啡5 mg+地西泮5 mg靜脈注射。使患者充分休息，減輕不適。呼吸機(jī)模式 SIMV，BR 12～20次/min，PEEP 5 cmH2O，PS15 cmH2O，F(xiàn)iO240% ～60%。遵醫(yī)囑給予抗炎、止血、解痙、平喘、化痰、營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥治療。晨起行血?dú)夥治鰴z查，pH 值7.468，PaCO236.4 mmHg，PaO2128 mmHg。遵醫(yī)囑停用丙泊酚泵入，呼吸機(jī)模式改為 PSV，PEEP 5 cmH2O，PS 12 cmH2O，F(xiàn)iO240%。觀察2 h后充分評(píng)估病情，準(zhǔn)備脫機(jī)拔管。拔管前30 min遵醫(yī)囑予甲氧氯普胺10 mg肌內(nèi)注射，格拉司瓊3 mg、甲潑尼龍40 mg靜脈注射，預(yù)防拔管過(guò)程中惡心、嘔吐，減輕氣道水腫。于術(shù)后15 h拔除氣管插管，給予面罩霧化加壓吸氧，霧化液為生理鹽水250 mL+氨溴索150 mg+喘可治4 mL+地塞米松20 mg。因患者自行咳嗽、排痰困難，分別于術(shù)后17、24、36、48和61 h予氣管鏡吸痰，吸痰前做好解釋工作，使患者有思想準(zhǔn)備;加大氧流量，一般調(diào)至8～10 L/min;吸痰過(guò)程中由1名護(hù)士配合醫(yī)師，1名護(hù)士照看患者，增加患者安全感，避免頭部后仰;吸痰后主動(dòng)安慰患者，協(xié)助采取舒適體位，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，清潔面部，整理床單位，增加舒適感。

2.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 結(jié)核病為全身慢性消耗性疾病。病程長(zhǎng)，臨床癥狀重，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況差，加之手術(shù)創(chuàng)傷、修復(fù)需要，術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)患者康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。在靜脈輸入適量懸浮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、白蛋白、脂肪乳、復(fù)方氨基酸、葡萄糖、維生素和微量元素的同時(shí)，還留置鼻胃管，予整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑、米湯、果汁等胃腸營(yíng)養(yǎng)。每次鼻飼前先確認(rèn)鼻胃管的深度，回抽胃液無(wú)明顯胃儲(chǔ)留再行鼻飼，鼻飼時(shí)盡量保持半臥位，避免因體位原因?qū)е挛竷?nèi)容物反流而引起誤吸，從而導(dǎo)致肺感染。拔除鼻胃管后鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素及礦物質(zhì)飲食，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

2.2.4 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 了解術(shù)前病史，包括患病過(guò)程、既往史、主要術(shù)前檢查結(jié)果，特別注意心、肺功能、生化指標(biāo)、血常規(guī)及凝血功能;知曉術(shù)中情況，包括術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中出血量、輸血量及特殊情況，向手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師詢問(wèn)需注意事項(xiàng)。術(shù)后給予持續(xù)心電，血氧、血壓監(jiān)測(cè)，觀察心率、心律、血壓、血氧變化。于術(shù)后24 h，因氣管鏡吸痰誘發(fā)竇性心動(dòng)過(guò)速，121 ～129 次/min，遵醫(yī)囑予西地蘭 0.2 mg、呋塞米10 mg靜脈注射，30 min后緩解。術(shù)后48 h內(nèi)持續(xù)橈動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，因血壓偏低，給予多巴胺自股靜脈置管處泵入，2.9 ～5.8 μg·kg－1·min－1，根據(jù)血壓值隨時(shí)調(diào)節(jié)藥量，使血壓控制在100/60 mmHg以上。每4小時(shí)測(cè)體溫1次，體溫在38～38.5℃予物理降溫，高于38.5℃予以藥物降溫，半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫。出汗多時(shí)及時(shí)更換病服，床單，防止受涼。遵醫(yī)囑查血?dú)夥治觯g(shù)后1 h血?dú)夥治鍪狙?.8 mmol/L，遵醫(yī)囑予15%氯化鉀20 mL，以3 mL/h自股靜脈置管泵入后，復(fù)測(cè)為3.5 mmol/L。每 6小時(shí)測(cè)血糖 1次，為 5.7～8.1 mmol/L。經(jīng)股靜脈置管監(jiān)測(cè) CVP，每日監(jiān)測(cè) BNP為110～161 ng/L，從而了解心功能，指導(dǎo)輸液速度及總量，及時(shí)予強(qiáng)心、利尿治療。

3 小結(jié)

支氣管結(jié)核治療不及時(shí)或治療不當(dāng)會(huì)引起氣管支氣管狹窄，導(dǎo)致嚴(yán)重臨床后果［9］。對(duì)于局部介入治療效果差，臨床癥狀明顯的病例，應(yīng)及早行外科手術(shù)切除治療。由于病變部位特殊，手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高。術(shù)前充分檢查，積極對(duì)癥治療，給予心理疏導(dǎo);術(shù)后加強(qiáng)體位和呼吸道護(hù)理，注重營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥是手術(shù)取得成功的重要保障。

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